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En un seguro de incapacidad permanente la condición de «irreversible» se debe valorar según la póliza
El Tribunal Supremo ha estimado el recurso de casación presentado por doña Vanesa contra Seguros Catalana de Occidente, Sociedad de Seguros y Reaseguros, S.A., condenando a la aseguradora a pagar la indemnización por incapacidad permanente.
En esta entrada comentamos la sentencia 599/2023 de la Sección 1ª de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo del 24 de abril de 2023.
Antecedentes
En el 2000, la actora, doña Vanesa, compró una vivienda y obtuvo un préstamo hipotecario. Al mismo tiempo contrató un seguro de vida que cubría la invalidez permanente absoluta con Seguros Catalana Occidente. Sin embargo, solo se le entregó una “nota informativa” y no se le dio acceso al contrato completo ni a las condiciones particulares. Así que, no constaba ni su aceptación ni su firma. La nota informativa indicaba que se abonaría un capital igual al importe cubierto por el seguro principal en caso de fallecimiento y en el momento en que se reconociera el estado de invalidez en grado absoluto y permanente. En 2013, la Seguridad Social declaró que la actora padecía una incapacidad permanente absoluta. No obstante, la aseguradora no abonó la indemnización, puesto que su incapacidad era temporal. La calificación del INSS era revisable tal y como preveía el artículo 48.2 del ET de 1995. Actualmente, dicha «revisabilidad» se recoge en el artículo 200 LGSS.
En la primera instancia, el Juzgado de Primera Instancia número 2 de Granollers desestimó la demanda y absolvió a la aseguradora. La sentencia argumentó que el contrato de seguro se había suscrito en términos generales, y que la aseguradora había cumplido con su obligación de entregar la nota informativa y la póliza completa al asegurado, quien no había acreditado la falta de entrega de las condiciones generales. La sentencia también consideró que la aseguradora tenía derecho a rechazar la solicitud de indemnización por invalidez absoluta permanente, ya que la revisión médica posterior había determinado que la asegurada ya no estaba incapacitada en ningún grado.
La demandante presentó recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Barcelona que, en la práctica, ratificó la argumentación del juzgado de primera instancia, además de mencionar que el único contenido obligacional acreditado era el que contenía la nota informativa, en tanto en cuanto las condiciones particulares y generales no habían sido aceptadas por la asegurada. Recordó a su vez que la invalidez debía ser definitiva. La actora debió esperar a que su situación se consolidase, teniendo en cuenta el art. 143 LGSS.
La asegurada recurrió en casación ante el Tribunal Supremo, basándose en la existencia de interés casacional por incumplimiento de la jurisprudencia. Más concretamente, las sentencias de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo números 225/2018 de 17 de abril, 340/2007 de 11 de diciembre, 1056/2001 de 8 de noviembre y 35/1999 de 22 de enero.
El Tribunal Supremo
El recurso se interpuso con un único motivo: La infracción de los artículos 1288 del Código Civil, en relación con los artículos 1, 3 y 8 de la Ley de Contrato de Seguro, artículo 10.2 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, y artículo 6 de la ley 7/1998, de 13 de abril, sobre condiciones generales de la contratación.
Sobre las cláusulas limitativas
La asegurada alegó que, debido a que la aseguradora en ningún momento mandó la póliza ni las condiciones generales al asegurado, no podía suscribir de las cláusulas que desconocía y, por ende, las cláusulas limitativas del seguro contratado son nulas. Como bien reconoció la misma Sala de lo Civil en la Sentencia 345/2020, de 23 de junio, una condición general de incapacidad permanente absoluta no puede incluir la irreversibilidad de la incapacidad sin especificación alguna, puesto que esto implicaría el vacío de contenido a la cobertura asegurada, ya que, según el artículo 200 de la LGSS todas las incapacitaciones son revisables:
“La aseguradora niega la cobertura dado que la invalidez reconocida a la actora por el INSS no es definitiva sino provisional y, por lo tanto, no es objeto de cobertura por la póliza. En este caso, el riesgo de un asegurado declarado como afecto a una invalidez permanente absoluta bajo las previsiones de revisión del art. 143 de la LGSS de 1994 (actual art. 200 de la Ley de 2015), carecería de cobertura sine die, incluso transcurridos los dos años de suspensión de la relación laboral, que sin embargo quedaría extinguida, y pese a que, en tal caso, la jurisdicción social, con respecto a los seguros afectos a los convenios colectivos, considerase a la misma jurídicamente irreversible.” (STS 345/2020)
Asimismo, al no haberse entregado a la asegurada la póliza, no pudo saberse qué se consideraba, contractualmente hablando, la incapacitación permanente absoluta de la asegurada. Esto dejó a la asegurada en una total incertidumbre. Además, la Audiencia y el juzgado consideraron la incapacitación por la Seguridad Social como carente de efectos, a pesar de haber fundado sus argumentos en ella, cuando aún no era firme, condicionando la cobertura del riesgo a la Seguridad Social, sin analizar, tampoco, el contenido de la decisión administrativa y su correlativa argumentación jurídica.
Sobre la interpretación “contra proferentem”
Ante este tipo de casos, la jurisprudencia es contundente. Se aplica la interpretación «contra proferentem«: en ningún caso, las cláusulas oscuras de un contrato deben jugar a favor de la parte que la propuso. Como señalan las sentencias del TS 419/2020, de 13 de julio y 626/2020, de 25 de noviembre:
«Es reiterada jurisprudencia la que sostiene que las contradicciones y correlativas dudas existentes sobre el alcance e interpretación de las condiciones generales de la póliza pesan contra la compañía aseguradora, en tanto en cuanto las predispuso e impuso en sus relaciones contractuales con terceros.
«Pueden consultarse al respecto, entre otras, la STS 498/2016, de 19 de julio, cuando señala que toda la normativa de seguros está enfocada a la protección del asegurado, resolviéndose a su favor las dudas interpretativas derivadas de la redacción del contrato o de sus cláusulas oscuras o confusas.”
El Tribunal Supremo concluyó que la compañía aseguradora interpretó de manera errónea las condiciones de la póliza de seguro. La cobertura no podía depender del reconocimiento por parte de la compañía aseguradora, sino de la efectiva producción del riesgo asegurado. Además, señaló que la revisión administrativa de la incapacidad por mejoría se fundamenta en el mismo cuadro clínico que determinó la declaración de incapacidad permanente absoluta y que más que una evolución positiva del cuadro clínico, se trata de una discrepancia de diagnóstico sobre la efectiva capacidad laboral de la demandante. Por lo tanto, la compañía aseguradora debía pagar la indemnización correspondiente.
La compañía no aportó prueba pericial alguna para cuestionar el cuadro clínico de la asegurada. Por el contrario, la demandante trajo al procedimiento la testifical de la doctora que indicó que las patologías empeoraban progresivamente, eran crónicas e irreversibles.
En definitiva, la sentencia recurrida llevó a efecto una interpretación contra el asegurado, en tanto en cuanto dio plena validez a las resoluciones de la Seguridad Social, pese a señalar que no eran vinculantes, ni firmes, y no atribuyó valor a otros elementos de prueba obrantes en autos (definición del riesgo en la nota informativa, bajas laborales, informes médicos, contenido y motivación de la resolución de revisión por mejoría, que se hallaba pendiente de impugnación judicial, y significado atribuido a la expresión permanente basada en su significado gramatical).
Conclusión
En cada caso de reclamación por invalidez permanente absoluta, será necesario analizar las circunstancias concretas para valorar su viabilidad. El hecho de que las resoluciones del INSS sean revisables, no evita necesariamente que la aseguradora deba pagar la indemnización por incapacidad permanente absoluta.
