La exclusión de tratamientos es una cláusula limitativa en los seguros médicos
Excluir determinado tipo de tratamientos en la contratación de un seguro médico, de salud o de asistencia sanitaria, es una cláusula limitativa y, por tanto, nula, si no cumple los requisitos del artículo 3 LCS.
En esta entrada analizamos la Sentencia 321/2023 del 19 de mayo de 2023 de la sección primera de la Audiencia Provincial de Ourense, en la que se desestimó el recurso de Segurcaixa Adeslas.
Antecedentes
D. Teófilo contrató un seguro de enfermedad y asistencia sanitaria con la compañía en 2011 y fue diagnosticado con cáncer de próstata en 2019. Para tratar su enfermedad, necesitaba una intervención quirúrgica denominada prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot («Da Vinci«). Sin embargo, la aseguradora se negó a cubrir el coste de la operación, argumentando que dicha cirugía no estaba incluida en la cobertura del seguro.
La primera sentencia en este caso favoreció a Teófilo, y SegurCaixa Adeslas fue condenada a pagar 14.420 euros para cubrir el coste de la operación, además de los intereses legales, según el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro. Según el juez, la exclusión de la técnica de cirugía robótica en el contrato de seguro era una limitación de la cobertura que requeriría la aceptación explícita de Teófilo, que no se produjo.
SegurCaixa Adeslas interpuso recurso de apelación. Argumentó que la exclusión de la cobertura de la cirugía robótica era una cláusula que delimitaba el riesgo y no limitativa. Para la aseguradora, el juez cometió un error al no considerar probado que Teófilo sabía expresamente antes de la intervención que la póliza no cubría la operación, y que no debían aplicarse los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.
Fundamentos de derecho
El recurso presentado por SegurCaixa Adeslas gira en torno a la calificación de la cláusula que excluía la cobertura de la cirugía robótica. La aseguradora sostuvo que esta era una cláusula delimitadora del riesgo y no limitativa de los derechos del asegurado.
Las cláusulas delimitadoras definen el objeto del contrato, es decir, especifican cuáles son los riesgos cubiertos por el seguro, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial (STS 2499/2020 de 11/9/2006). Por otro lado, las cláusulas limitativas pueden restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que se ha producido el riesgo asegurado. La distinción es crucial porque las cláusulas limitativas deben ser específicamente aceptadas por escrito por el asegurado, mientras que las cláusulas delimitadoras no requieren esta aceptación expresa.
La aseguradora argumentó que la cláusula que excluía la cobertura de la cirugía robótica era delimitadora, ya que definía el objeto del contrato y delimitaba los riesgos cubiertos por el seguro. Sin embargo, la Audiencia consideró que esta cláusula era limitativa porque, una vez producido el riesgo (en este caso, la necesidad de someterse a una cirugía para tratar el cáncer de próstata), limita y restringe el derecho del asegurado a la indemnización.
El Tribunal respalda su conclusión con varias sentencias del Tribunal Supremo que distinguen entre cláusulas delimitadoras y limitativas. Además, señaló que la cláusula que excluye la cobertura de la cirugía robótica no fue claramente comunicada ni específicamente aceptada por el asegurado, lo que la hace inválida según la Ley del Contrato de Seguro.
«Ello determina que las circunstancias de la póliza inicialmente firmada por el asegurado, no presentaban la debida nitidez en cuanto a la exclusión de la técnica utilizada, lo que en ningún caso puede ir en perjuicio del asegurado, siendo como además queda acreditado, la técnica aconsejada para el tratamiento de la patología del demandante, precisamente por un médico del cuadro de la aseguradora y en el hospital concertado con la misma.»
La Sala cita la AP de A Coruña en Sentencia de 31 de mayo de 2022, que sobre un caso similar, resolvió:
2 «La aplicación dedicha cláusula al presente siniestro cabe considerarla lesiva, ya que reduce considerablemente y de manera desproporcionada el derecho de la asegurada, vaciándolo de contenido, de manera que es prácticamente imposible acceder a la cobertura del siniestro. La falta de un equipo robótico prácticamente impediría lograr el doble objetivo de eliminar el tumor y conservar la función renal. Vacía de contenido el contrato: le impide el acceso a lo que ya es la práctica médica habitual.
No es algo que pudiera esperarse o considerarse usual o normalmente derivado de aquellas cláusulas particulares o especiales, verdaderamente conocidas por el tomador del seguro. Tal limitación es sorprendente para el asegurado.(….)
Además, en todo caso, procedería también su exclusión, por su carácter lesivo.»
En cuanto a los intereses del artículo 20 LCS, la Sala consideró que la conducta de la aseguradora, negándose a pagar, no estaba justificada y fue condenada a su abono.
Por todos los motivos expuestos, la Audiencia Provincial desestimó el recurso de apelación interpuesto por la aseguradora.
Conclusión
La exclusión de algunas técnicas médicas en los seguros de salud es una cláusula limitativa, que será nula si no se cumplen los requisitos del artículo 3 LCS.
