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Cláusulas limitativas en el seguro de salud y asistencia médica

 

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La Audiencia Provincial de Ciudad Real anula las cláusulas limitativas de un seguro de salud de Adeslas

En este artículo revisamos la Sentencia de la Audiencia Provincial de Ciudad Real, Sección 1ª, núm. 119/2022 (rec. 293/2020), de 10 de marzo de 2022, en la que se estimó parcialmente el recurso interpuesto por un cliente contra Segur Caixa Adeslas.

Antecedentes

El 1 de abril de 2011, un cliente contrató una póliza de seguro que tenía por objeto a cobertura de asistencia sanitaria en dos modalidades: la prestación de asistencia sanitaria a través del cuadro médico y la de reembolso de gastos sanitarios fuera del mismo con un reembolso del 90%.

El cliente reclamaba por dos motivos:

1.- Pedía el reembolso de cantidades satisfechas y que Adeslas pretendía limitar conforme a lo establecido en las condiciones generales y particulares.

2.- Solicitaba el reembolso de otros importes que la aseguradora excluía al no entender como amparadas en la póliza.

El cliente interpuso demanda frente a Segur Caixa Adeslas reclamando 37.554,43 € en razón de las siguientes intervenciones quirúrgicas sufridas:

  • En 2012 de 3.860,77 €.
  • En 2015 de 14.851,11 €.
  • En 2017 de 18.212,42 €.

El coste total de dichas intervenciones ascendió a la suma total de 52.516,76 euros, cantidad que se desglosa del importe del 90%.

La entidad se opuso a la demanda alegando que los demandantes eran perfectamente conocedores de las delimitaciones del riesgo con la suscripción de la póliza de seguro, de modo que solo se reembolsó aquello que se había firmado. Además, señaló que no se trataba de cláusulas limitativas, por lo que no se precisaba la aceptación expresa.

Primera instancia

El Juzgado de Primera instancia n.º 1 de Ciudad real dictó sentencia el 17 de diciembre de 2019. Desestimó la demanda interpuesta por el cliente contra la aseguradora Segur Caixa Adeslas, S.A. Consideró que el cliente tuvo pleno conocimiento de la limitación de las indemnizaciones que podría recibir en función de la asistencia sanitaria.

El cliente interpuso recurso de apelación alegando incongruencia omisiva, por no determinar si se encontraban ante una cláusula limitativa de derechos o delimitadora del riesgo.

Audiencia Provincial

La Audiencia, se centró en la distinción entre las cláusulas limitativas de derechos y delimitadora del riesgo en el ámbito imperativo del contrato de seguro, destacando la STS 273/2016, de 22 de abril.

De esta forma, aclaró que las cláusulas delimitadoras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Son delimitadoras, por tanto, las que concretan qué riesgos constituyen dicho objeto, en qué cuantía, durante qué plazo, en qué ámbito temporal, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. De esta manera se individualiza el riesgo, eliminando ambigüedades. Todo ello, siempre y cuando no delimiten el riesgo de forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

Por su parte, las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido. Por tanto, para su validez deberán cumplir con los requisitos del art. 3 LCS, en base al principio de transparencia.

Cuestión controvertida

La Audiencia centró su argumentación en la diferencia entre las cláusulas limitativas y delimitadoras, llegando a la conclusión de que se trataba de una limitación de derechos del asegurado y que se debía cumplir con los requisitos del art. 3 LCS. En este punto, se destaca que la aseguradora no aportó la póliza para acreditar que las cláusulas limitativas estaban firmadas expresamente por el tomador del seguro. Por consiguiente, no constaba que hubiese aceptación expresa por parte del asegurado.

No obstante, se entendió que el límite indemnizatorio del 90 %, era una delimitación del riesgo, conocida por el cliente al contratar.

Puesto que el contrato de seguro se presenta como un contrato de adhesión, el nacimiento del derecho de prestación del asegurado (y el deber de pago de la aseguradora) dependerá de si el contrato cumple o no con el deber de transparencia. Por tanto, es esencial comprobar si el asegurado tuvo o no conocimiento del riesgo cubierto.

En este sentido, debemos recordar que las dudas interpretativas derivadas de la redacción de un contrato o de sus cláusulas oscuras o confusas han de resolverse a favor del asegurado. En los contratos de adhesión, la perfección de estos está subordinada a un acto de voluntad por parte del solicitante. Por tanto, la exigencia de transparencia contractual impone que el asegurador cumpla con el deber de poner en conocimiento del asegurado aquello que configura el objeto del seguro sobre el que va a prestar su consentimiento. Es decir, debe informársele tanto de las cláusulas delimitadoras del riesgo como de las que limitan sus derechos (en cuyo caso será necesario plasmar su aceptación expresa).

Como conclusión, la Audiencia estimó parcialmente el recurso interpuesto por el cliente, condenando a la aseguradora al reembolso de la cantidad de 9.172,69 euros, más los intereses del art. 20 LCS desde la fecha de reclamación a la entidad aseguradora.

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