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La aseguradora es responsable si el cuestionario de salud presentado para contratar un seguro de vida es deficiente e incompleto
Los tomadores del seguro tienen un deber de contestación o respuesta a lo que se les pregunte por la aseguradora en el cuestionario de salud. Si la aseguradora presenta un cuestionario incompleto, ésta deberá asumir las consecuencias.
Dña. Sofía suscribió un contrato de seguro de vida e invalidez permanente y absoluta. Con anterioridad, la tomadora había sufrido patologías psíquicas. No se le preguntó al respecto en el cuestionario de salud. Tras la contratación del seguro, la tomadora fue declarada en situación de invalidez absoluta. Producido el hecho asegurado, solicitó el pago de la indemnización a la compañía. Este se negó, alegando mala fe de la tomadora por la ocultación de información para la valoración del riesgo.
Antecedentes de hecho
Desde 1992, Dña. Sofía estuvo sometida a tratamiento psiquiátrico.
El 13 de noviembre de 2007 el psiquiatra que la trataba infiere en su historial clínico que “se trata de un trastorno de personalidad grave”.
Posteriormente, Dña. Sofía suscribió un seguro de vida e invalidez permanente y absoluta con CIA. DE SEGUROS CATALANA OCCIDENTE. El capital asegurado ascendía a 120.000 euros.
Varios años después de la firma del contrato de seguro, en 2013, Dña. Sofía fue diagnosticada con trastorno bipolar.
El 23 de enero de 2015 Dña. Sofía fue declarada en situación de incapacidad absoluta.
Solicitó el pago de la indemnización por producirse el riesgo asegurado.
La compañía aseguradora se negó. Alegó una conducta dolosa en Dña. Sofía, relativa a la ocultación de patologías que fueron determinantes de su incapacidad.
Dña. Sofía interpuso demanda contra la aseguradora, en reclamación del pago de la indemnización.
Primera Instancia
El 8 de octubre de 2018 el Juzgado de Primera Instancia nº10 de Murcia dictó sentencia. Estimó parcialmente la demanda formulada por Dña. Sofía contra CATALANA OCCIDENTE. Condenó a la demandada al abono de 48.000 euros a la parte actora, más los intereses moratorios.
Audiencia Provincial
Contra la sentencia de instancia se interpusieron sendos recursos de apelación.
CATALANA OCCIDENTE solicitó la revocación de la sentencia apelada. Entendía que la prueba acreditaba la maquinación fraudulenta realizada por la actora para engañar al agente de la aseguradora. Sobre el cuestionario de salud, alegó que el que realmente fue elaborado era el aportado en la contestación a la demanda. Cuyas respuestas eran las que se incluían en la póliza que fue firmada por la actora. En esa póliza no se manifestó la existencia de patología alguna previa a la contratación del seguro. Alegó que existió una ocultación fraudulenta de los antecedentes psiquiátricos que derivaron en la incapacidad absoluta. Si bien el trastorno bipolar fue diagnosticado en el año 2013, existió una continuidad de tratamiento psiquiátrico desde 1992. Finalmente, impugnó la forma de pago establecida por no tener en cuenta los apartados 8.2 y 8.3 de las condiciones generales. Se solicitó un pago trimestral de la indemnización ante la posibilidad de revisión de la situación de incapacidad. Se negó que estas fueran cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.
Dña. Sofía también solicitó la revocación de la sentencia de instancia. Denunció error en la aplicación del art. 10.3 LCS. Entendía que el único cuestionario válido era el aportado en la demanda. Alegó que el cuestionario aportado con la contestación había sido manipulado. Añadió que, en el cuestionario contestó a lo que se le preguntó, que la aseguradora no solicitó la práctica de pruebas médicas complementarias y que desconocía los diagnósticos sobre trastorno de la personalidad porque eran anotaciones en las historias clínicas de las que no fue informada. El trastorno bipolar fue diagnosticado en el año 2013, momento hasta el que estuvo trabajando.
El 1 de abril de 2019, la Audiencia Provincial de Murcia se pronunció al respecto en su sentencia núm. 131/2019.
Sobre la ocultación de datos por la aseguradora. Cuestionario de salud:
La Audiencia debía resolver cuál de los dos cuestionarios de salud aportados debía ser tomado en cuenta. Si el aportado junto con la demanda o el aportado con la contestación.
Señaló la Audiencia que el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), en relación con el art. 7, “impone una obligación del asegurado y tomador de la póliza del deber de declarar al asegurador todas aquellas circunstancias, de acuerdo con el cuestionario que se le someta, por él conocidas y que puedan influir en la valoración del riesgo. El párrafo tercero del artículo 10 LCS reconduce tal deber, imponiendo a su vez una obligación activa a la aseguradora, de tal manera que no incumplirá el asegurado las previsiones del artículo 10.1o LCS si la aseguradora no le somete a ningún cuestionario o sometiéndole, lo no declarado por el asegurado, a pesar de incidir sobre el riesgo, no está comprendido de forma expresa en el cuestionario que se le realiza. Por tanto…no estamos sólo ante una obligación del asegurado sino que además dicha norma obliga a la aseguradora a una conducta activa, redactando unos cuestionarios que abarquen aquellos aspectos necesarios para una correcta valoración del riesgo por su parte”.
Al respecto existía una doctrina jurisprudencial constante y uniforme en la interpretación de los arts. 10 y 89 de seguros de vida. El resumen de dicha doctrina apareció reflejado en la STS de 17 de febrero de 2016, según la cual “el art. 10 LCS…ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que éste, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos…En consecuencia, para la jurisprudencia la obligación del tomador del seguro de declarar a la aseguradora…todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, se cumple <<contestado el cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta>>”.
El cuestionario aportado por la aseguradora en la contestación fue impugnado en cuanto a su autenticidad y su firma por la parte actora. Pero la aseguradora no acreditó que el mismo fue firmado por Dña. Sofía. Por tanto, el cuestionario de salud presentado con la contestación no podía producir efectos probatorios al ser un documento privado impugnado por la parte a quien podía perjudicar.
La Audiencia concluyó que la firma del cuestionario aportado en la contestación y la firma de la póliza, eran diferentes. Así, hizo suyo el pronunciamiento del juzgador de instancia que asumió como válido el cuestionario aportado en la demanda.
Añadió la Audiencia que, de acuerdo con la doctrina, la aseguradora tampoco había cumplido con la obligación activa de preguntar lo necesario para valorar el riesgo.
La diferencia entre los dos cuestionarios de salud aportados era la respuesta a la pregunta “¿tiene algún defecto físico o psíquico?”. Las demás preguntas eran idénticas. Esta era la única pregunta que se incluía en el cuestionario sobre enfermedades de naturaleza psíquica. Además, era una pregunta formulada de forma general.
Esta diferencia debía ponerse en relación con el propio cuestionario de salud unido a las condiciones generales de la póliza. En éste, no había ninguna pregunta sobre problemas o enfermedades de naturaleza psíquica. Solo la pregunta nº2 sobre si se encontraba en buen estado de salud podía permitir abarcar aspectos psíquicos. No había pregunta directa en la póliza al respecto. No se había probado que se negase la existencia de problemas psíquicos en el cuestionario. Por tanto, no hubo ocultación alguna. Pero sí una deficiente formulación de preguntas necesarias para determinar el riesgo asumido en contratos de seguro de vida e incapacidad absoluta y permanente.
Sobre la existencia de ocultación de datos por la asegurada. Inexistencia de dolo o culpa grave:
Determinado el cuestionario válido, debía determinarse si existió dolo o culpa grave a los efectos del art. 10 LCS.
No cualquier omisión o inexactitud en las respuestas del cuestionario determinaba la existencia de dolo o culpa grave.
La Audiencia citó la STS de 2 de diciembre de 2014, que exigía que el deber descrito fuera “diverso del real” y que existiera una discordancia relevante. Así, la SAP de Murcia de 17 de marzo del 2016 añadió que “la carga de la prueba del dolo o culpa grave corresponde a la aseguradora que es la que invoca para liberarse de las obligaciones asumidas al suscribir la póliza del seguro pues el dolo no se presume”.
Por ello, no podía pretenderse la existencia de dolo o culpa grave en la conducta de Dña. Sofía al contestar al cuestionario de salud.
El cuestionario de la demanda sí que hacía constar de forma expresa la existencia de problemas psíquicos. La actora identificó en él haber acudido a consulta del médico psiquiatra. La causa por la que este cuestionario no llegó a la asegurado no puede ser imputable a la actora; sino al agente que gestionó la póliza o a la aseguradora.
Por tanto, la actora Cumplió con el deber de informar de un elemento de incidencia sobre el riesgo asegurado. La aseguradora no cumplió con la exigencia legal derivada del art. 10 LCS y de la jurisprudencia.
Sobre la regla de equidad del art. 10.3 LCS:
Del propio reconocimiento de la actora se derivó que estuvo sometida a tratamiento psiquiátrico. Pero no constaba que la actora conociese el diagnóstico de trastorno grave de la personalidad. Ni de que, por ello, lo ocultase a la aseguradora.
Aunque a la fecha de la firma del seguro, se pudiese considerar su situación personal, como más grave que la descrita en el cuestionario, señaló la Audiencia que “la actora no pretendió en ningún momento oculta dato alguno a la aseguradora a la que facilitó la información”.
Por tanto, concluyó la Audiencia que “no ocultó la actora su enfermedad, ni minimizó su alcance, por lo que no está justificada la reducción del importe declarado en la sentencia apelada”.
Sobre la forma de pago de la indemnización:
La Audiencia determinó que la aseguradora tenía derecho a fraccionar el pago por la justificación razonable de la posibilidad de modificación de la situación de invalidez.
Pero resultaba preciso fijar el día inicial de pago de la prestación periódica. El apartado 8.1 de las condiciones generales fijaba el plazo de trimestres anticipados, tras la aceptación por el asegurado de la prestación de invalidez absoluta. Si bien, la póliza no preveía que ocurría cuando ésta no se aceptada. Este silencio no podía perjudicar a la asegurada. Determinó la Audiencia que se debía abonar la prestación desde la declaración de la actora en situación de incapacidad absoluta (23 enero 2015).
Por todo ello, la Audiencia estimó el recurso de apelación interpuesto por Dña. Sofía. Revocó parcialmente la sentencia de instancia. Condenó a CATALANA OCCIDENTE al pagó a la actora de la cantidad de 120.000 euros.
Conclusión
La aseguradora es responsable de presentar un cuestionario de salud deficiente, con preguntas incompletas para determinar el riesgo asumido.
