Seguro de vida y cuestionario de salud rellenado sin preguntar al asegurado

seguro de vida

 

En los contratos de seguro de vida, los cuestionarios de salud rellenados por el empleado de la aseguradora  sin preguntar al asegurado, no sirven para evitar el pago de la indemnización

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En la contratación de seguros de vida, si el cuestionario de salud ha sido cumplimentado por colaborador de la aseguradora sin formular las preguntas al tomador, la compañía asume el riesgo.

La Sección 2ª de la Audiencia Provincial de León en su sentencia de 25 de julio de 2019 nº 238/2019, ha resuelto a favor del tomador del seguro en un litigio sobre la existencia de dolo o culpa grave al suscribir el contrato de seguro de vida. El cuestionario de salud fue rellenado por el empleado de la aseguradora, quien no le formuló las preguntas al tomador. El tomador en ese momento estaba afecto a una incapacidad permanente. Tiempo después, el tomador fue declarado en situación de incapacidad absoluta, momento en el que solicitó el pago de la indemnización a la aseguradora. La aseguradora se opuso alegando que había existido dolo en la cumplimentación del cuestionario al guardar silencio el tomador sobre su incapacidad.  Sin embargo, para la Audiencia, no existió deber de manifestar tal circunstancia porque el tomador no fue preguntado por ello, debiendo pechar la aseguradora con las consecuencias de no presentar cuestionario de salud.

Antecedentes de hecho

D. Pascual había estado de baja desde el 19 de abril de 2010 hasta el 18 de abril de 2011 por un estado de ansiedad no especificado.

Desde junio de 2010 D. Pascual estaba en tratamiento en la unidad de Salud Mental del Hospital por un trastorno de ansiedad, siguiendo tratamiento farmacológico.

El 25 de octubre de 2011 se emitió Dictamen Propuesta de Resolución por el INSS por el que se propuso la calificación a D. Pascual como incapacitado permanente en grado total. El motivo era un cuadro residual de ansiedad.

El 31 de octubre de 2011 D. Pascual tenía abierta en la entidad Novagalicia Banco una “Ficha Cliente”. En esta, en el apartado “Datos económicos y familiares” constaba como profesión “Jubilado/pensionista”.

El 8 de junio de 2012, D. Pascual suscribió con la citada entidad una póliza de préstamo con garantía personal por la suma de 3.000 euros, siendo la fecha de la última entrega el 1 de julio de 2018.

El mismo día, D. Pascual suscribió un contrato de seguro  vinculado al préstamo que cubría la situación de invalidez absoluta y permanente con un capital asegurado de 30.000 euros.

Se rellenó  por el colaborador de la aseguradora el correspondiente cuestionario de “Declaración de estado de salud”, contestando  con un “no” a las siguientes preguntas:

“(1) ¿Esta usted de baja por enfermedad o accidente?; (2) ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad que Ie haya obligado a interrumpir su actividad laboral durante mas de quince días en el transcurso de los últimos cinco años?; (3) ¿Padece o ha padecido cualquier infección de sangre, enfermedades de hígado o enfermedad infecto-contagiosa, como hepatitis (cualquier tipo) o enfermedades de transmisión sexual, infecciones VIH (como SIDA o relacionadas)?; (4) ¿Tiene alguna alteración física o funcional, ha sufrido algún accidente grave, ha sido intervenido quirúrgicamente o ha recibido transfusión de sangre?; (5) ¿Le han recomendado consultar a un médico, hospitalizarse, someterse a algún tratamiento o intervención quirúrgica?; (8) ¿Le han hecho o recomendado un test del SIDA?; (9) ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas, ansiolíticos, estupefacientes o algún otro tipo de medicación con o sin prescripción médica?; (10) En conclusión, ¿su estado de salud es bueno y sin enfermedad?”.

El 23 de mayo de 2013 se emitió Dictación Propuesta por el INSS declarando a D. Pascual afecto de una incapacidad absoluta derivada de enfermedad común por empeoramiento de sus dolencias y que agravaban el estado invalidante.

Ante estos hechos, D. Pascual interpuso demanda contra la entidad Caixa Galicia de Seguros y Reaseguros. Solicitó el pago de 30.000 euros más los intereses del art. 20 LCS.

Era el tomador del seguro de vida y había sido declarado en situación de incapacidad permanente absoluta, riesgo que se encontraba cubierto por el seguro suscrito.

La entidad demandada se opuso alegando que medió dolo o culpa grave en el tomador del seguro al omitir que tenía una incapacidad permanente total. Dicha circunstancia modificaba el riesgo cubierto por el contrato.

Conforme al art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro, no existía para la aseguradora la obligación de indemnizar.

Primera Instancia

El 18 de octubre de 2018 el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Ponferrada dictó sentencia desestimando la demanda.  Consideró el juzgador que existió al menos culpa grave en D. Pascual al rellenar el cuestionario de salud.

Audiencia Provincialseguro de vida

D. Pascual interpuso recurso de apelación contra la sentencia de instancia alegando error en la valoración de las pruebas.

El 25 de julio de 2019 la Sección 2ª, de la Audiencia Provincial de León dictó sentencia estimando el recurso de D. Pascual.

Consideró probado que el demandante y su esposa fueron al banco a solicitar un crédito. El banco les pidió toda la documentación económica necesaria para el estudio de viabilidad del mismo. Por tanto, la entidad tuvo a en su poder la pensión que el demandante cobraba y sabía que era pensionista.

La póliza del seguro se contrató el mismo día que el préstamo por exigencia del banco y no se sometió al actor al cuestionario de salud, sino que fue el propio empleado de la entidad quien puso como respuesta “NO” a todas las preguntas del cuestionario sin preguntárselas al cliente.

Por tanto,  no cabía apreciar ni dolo ni mala fe.

La cuestión a dilucidar era si D. Pascual incurrió, al menos en culpa grave a la hora de suscribir el contrato por no declarar los problemas de salud que sufría. En ese caso, habría una infracción del art. 10 LCS.

La Audiencia destacó en primera lugar que, entre las garantías cubiertas por la póliza, se encontraban la invalidez absoluta y permanente. Y, D. Pascual fue declarado el 23 de mayo de 2013 por resolución del INSS en situación de incapacidad absoluta.

La Audiencia citó la STS de 4 diciembre de 2014 que recogía la doctrina sobre el deber declaración de riesgos que a su vez, remitía a la sentencia 479/2006, de 3 de junio, por la que: “según el artículo 10 LCS, el tomador del seguro tiene el deber antes de la conclusión del contrato, de declarar a la aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

Este deber quedaba cumplido, según la jurisprudencia, contestando al cuestionario presentado por el asegurador, el cual asumía el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de forma incompleta.

Continuaba la sentencia recogiendo las consecuencias del incumplimiento de ese deber, reflejadas en el art. 10.II LCS y que eran:

a) La facultad del asegurador de rescindir el contrato…en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador…

b) La reducción de la prestación del asegurador proporcional…únicamente si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión.

c) La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, según el art. 10. II, último inciso, LCS, sí medio dolo o culpa grave del tomador del seguro.

Así, la reducción de la prestación no exigía la concurrencia de dolo o culpa grave en el tomador del seguro, sino solo la existencia de reticencias o inexactitudes en la declaración.

a través del deber de declaración del tomador del seguro de las circunstancias que delimitan el riesgo…aflora de manera nítida el carácter el contrato de seguro como de máxima buena fe.

La buena fe se manifestaba en que el asegurador había de confiar en la descripción del riesgo que hacía la otra parte. La actividad aseguradora necesitaba de la colaboración leal de todos los que deseaban la cobertura de los aseguradores. Solo mediante una exacta apreciación del riesgo la aseguradora podía decidir justamente si asumirlo o no. De esta manera, en el caso de que decidieran celebrar el contrato,  se podría determinar la prima que debía pagar el asegurado.

Pero, “El art. 10 de la LCS…ha concebido más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunta por el asegurado, ya que este por su mayor conocimiento…debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos”.

La exoneración del deber del tomador del seguro de declarar una enfermedad sufrida “no puede justificarse por la mera razón de que el cuestionario fuera rellenado por el personal del banco…Lo verdaderamente relevante para que esta circunstancia exonere de tal deber e impida que ello pueda valorar como una conducta dolosa… es que, pueda concluirse que la tomadora del seguro no fue preguntada por esta información relevante. En los casos en que el cuestionario es rellenado por empleados de la compañía asegurado sin que se haya recabado de la tomadora la contestación a las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, porque no habrá sido preguntada por ella.

En el caso enjuiciado declaró como testigo la esposa del actor, Dña. Gabriela.

Dijo en su declaración que le comunicaron al empleado que la póliza no les valdría de nada porque D. Pascual ya tenía una incapacidad y también un seguro de vida desde el año 2007. Además, señaló que el empleado del banco no les mostró ningún cuestionario y que solo les realizó dos preguntas: la altura y peso de D. Pascual.

La Audiencia consideró verosímil la declaración de Dña. Gabriela y por tanto que fue el empleado del banco quien rellenó el cuestionario.

No era creíble que el empleado del banco no conociera la enfermedad de D. Pascual cuando se daban las siguientes circunstancias:

1.- En la “Ficha Cliente” de D. Pascual que obraba en la entidad bancaria, figuraba como jubilado/pensionista. Hecho que era notorio dada la edad del mismo (32 años) y que revelaba la existencia de algún problema de salud.

2.- Resultaba incuestionable, por ser la práctica usual bancaria, que antes de la concesión de un préstamo se interesara a D. Pascual documentación acreditativa de su situación económica. Este hecho evidenciaba que el mismo era perceptor de una pensión por incapacidad.

Por todo ello, la Audiencia concluyó el cuestionario de salud fue rellenado sin haberse recabado del tomador la contestación a las preguntas. Aplicando la doctrina jurisprudencial expuesta, no podía apreciarse por parte de D. Pascual una infracción del deber de declaración del art. 10 LCS, aunque apareciera su firma al final del cuestionario.

La audiencia estimó el recurso y condenó a la aseguradora al pago de 30.000 euros más los intereses del art. 20 LCS.

Conclusión

Si en los contratos de seguro de vida el cuestionario se cumplimenta por el empleado de la aseguradora sin formular las preguntas al tomador, no habrá infracción del deber de declarar y la aseguradora deberá indemnizar.

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