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¿A partir de qué momento el seguro complementario de exoneración de pago de primas produce sus efectos?
La indemnización por un seguro complementario de exoneración de pago de primas debe hacerse desde el momento de producción del siniestro y no desde la declaración de tal situación por el INSS.
La Audiencia Provincial de Pontevedra, Sección 1ª, en su sentencia de 3 septiembre de 2019 y nº 465/2019 ha resuelto a favor del tomador en un caso sobre un seguro complementario de exoneración de pago de primas. La tomadora concertó un seguro de vida y un seguro complementario de exoneración de pago de primas. Se produjo el siniestro consistente en la declaración de incapacidad de la misma. La entidad aseguradora fijaba como hecho causante el momento en el que el Equipo de Valoración de Incapacidades emitió un dictamen. Pero la Audiencia concluyó que el momento a partir del cual debía desplegar sus efectos el seguro complementario era en la producción del siniestro (en concreto, la detección de una enfermedad) y no cuando se emitió un informe por la Administración.
Antecedentes de hecho
El 7 de mayo de 2004, Dña. Cándida suscribió con la entidad MAPFRE VIDA S.A., una póliza de seguro de vida con un seguro complementario de exoneración de pago de primas por invalidez absoluta y permanente.
La fecha de efectos de las pólizas se iniciaba el 15 de mayo del 2004 y finalizaba el 15 de mayo del 2019.
El capital garantizado era de 21.421,45 euros.
El seguro principal de vida garantizaba la percepción de prestaciones tanto para el caso de supervivencia como de fallecimiento.
Por su parte, con el seguro complementario de exoneración de pago de primas por invalidez absoluta y permanente, el tomador quedaría exonerado del pago de las primas tanto del seguro de vida como del propio seguro complementario.
En el mes de enero de 2010 Dña. Cándida fue diagnosticada de un carcinoma de mama.
Como consecuencia, el 28 de enero de 2010 fue dada de baja con el diagnóstico de “neoplasia maligna mama mujer”.
El 12 de noviembre de 2010 por Resolución del INSS fue declarada en situación de invalidez permanente en el grado de absoluta para todo trabajo.
Posteriormente, el 1 de octubre de 2013 se declaró a Dña. Cándida no afecta de ningún grado de incapacidad permanente por mejoría.
Dña. Cándida interpuso reclamación administrativa que fue estimada por Resolución de 12 de diciembre del 2013. Fue reconocida en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual derivada de enfermedad común.
Dicha resolución fue recurrida ante la jurisdicción social.
El 26 de enero de 2015, el INSS reconoció, nuevamente, a Dña. Cándida no incursa en ningún grado de incapacidad permanente. Las secuelas objetivas apreciadas revelaban un menoscabo prácticamente nulo con posibilidad de realizar actividades laborales.
El 28 de abril de 2015 el Juzgado de lo Social nº 1 de Pontevedra resolvió que Dña. Cándida seguía estando en situación de incapacidad permanente absoluta para toda profesión u oficio por enfermedad común.
El INSS recurrió la sentencia anterior.
Finalmente, el 14 de junio de 2016 la Sala de lo Social del Tribunal superior de Justicia de Galicia confirmó la sentencia dictada.
El 3 de mayo de 2016, Dña. Cándido solicitó a la aseguradora las indemnizaciones correspondientes. Ante la negativa, interpuso demanda.
Primera Instancia
El 12 de diciembre de 2018 el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Lalín dictó sentencia por la estimó la demanda interpuesta contra MAPFRE VIDA SA. condenándole a reintegrar a la actora las primas abonadas desde enero de 2010 de la póliza del seguro de vida y del seguro complementario de exoneración de pago. Todo ello con abono de los intereses legales y moratorios del art. 20 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS).
La Juzgadora de instancia fundamentó su decisión en que la declaración de incapacidad absoluta permanente derivaba del carcinoma de mama y del cuadro depresivo consecuencia directa de la enfermedad.
Por tanto, a partir de enero de 2010 (momento del diagnóstico) tenía lugar la causa de exoneración del pago de las primas, correspondiendo, por tanto, la devolución de sus importes.
El hecho de que Dña. Cándida no comunicara su declaración de incapacidad, en orden a una exoneración del pago por la aseguradora, cabía entenderla por el desconocimiento tenía sobre el clausulado del seguro.
Audiencia Provincial
Frente a la sentencia de instancia, la aseguradora demandada interpuso recurso de apelación, alegando que, conforme a la anterior sentencia del Juzgado de lo Social de Pontevedra, era la depresión reactiva grave la que propició la declaración de incapacidad de la actora. Dicha depresión no había sido diagnosticada hasta el informe de la Unidad de Salud Mental el 18 de octubre de 2013. Y fue en el dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) de 17 de diciembre de 2014 cuando apareció por primera vez diagnosticada de un trastorno adaptativo mixto.
Añadió la apelante que, “en el caso de que la contingencia de la que deriva la invalidez sea por enfermedad común (no accidente), la regla general, a falta de pacto, es acudir a la norma sobre prestaciones obligatorias de la Seguridad Social que fija el hecho causante en la fecha del dictamen de la EVI, salvo cuando las secuelas aparezcan consolidadas con carácter invalidante en una fecha anterior”. No constaba probado que la depresión de hubiera producido simultáneamente al diagnóstico del cáncer. La propia Juzgadora de instancia reconocía que fue la depresión reactiva grave la que condujo a la declaración de incapacidad absoluta de la actora. Por ello, la sentencia debía ser corregida en el sentido de que, el hecho causante (declaración de incapacidad permanente absoluta) debía entenderse producido desde la fecha del dictamen del EVI (17-12-2014). La exoneración del pago de las primas procedería desde el 17-12-2014 o, en el peor de los casos desde la fecha de la resolución del INSS que concedió a la actora la incapacidad permanente absoluta (12-11-2010). La asegurada que la actora tenía pleno conocimiento del clausulado del seguro. No comunicó su situación hasta el mes de octubre de 2015, manteniéndose vigente, por tal conducta, la cobertura de fallecimiento que obligaba al pago de las primas.
El 3 de septiembre de 2019, la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Pontevedra dictó su sentencia nº 465/2019 desestimando el seguro de Mapfre.
La cuestión controvertida era el momento de operatividad de la cobertura del seguro complementario.
Al respecto consideró acertada la decisión de la Juez “a quo” de situar el siniestro en el momento de diagnóstico de la enfermedad de carcinoma de mama. Y ello porque este diagnóstico fue determinante para el subsiguiente reconocimiento por el INSS de una situación de incapacidad permanente en grado de absoluta para todo trabajo. Dicha situación de incapacidad se mantuvo en las resoluciones judiciales del orden jurisdiccional social de los años 2015 y 2016.
La sentencia del Juzgado de los Social de Pontevedra ya determinó que, a las secuelas propias de la enfermedad, se debía añadir un cuadro de depresión grave. Al punto de considerarse esa patología depresiva como un factor reafirmante y coadyuvante de la situación de incapacidad.
Se debía considerar la depresión reactiva emergente desde el primer momento del conocimiento por la paciente de su enfermedad de base (carcinoma de mama).
La testigo Dña. Andrea, amiga de la actora, señaló que esta tuvo depresión desde “el minuto cero”. Añadió que, a partir del diagnostico, la actora nunca estuvo en condiciones de trabajar; el tratamiento le afectó al corazón, no podía caminar ni respirar.
Fueron aportados informes de la Unidad de Saludo Mental del SERGAS correspondientes a los años 2010, 2011, 2012 y 2013 que corroboraban la necesidad de terapia desde el diagnóstico por la actora.
Por lo tanto, la Audiencia consideró oportuno situar en el mes de enero 2010 la fecha de acaecimiento del riesgo objeto de cobertura por el seguro complementario de exoneración de pagos de primas de seguros. Esto conllevaba la procedencia de la condena de la aseguradora demandada a la restitución del importe de las primas satisfechas por la actora desde el mes de enero de 2010.
La devolución de las primas abonadas debía ser por su importe total, pues se garantizaba la exoneración del pago de las primas de los seguros, sin excepción de importe alguno.
Conclusión
El momento a partir del cual opera el seguro complementario de exoneración de primas es el de producción del siniestro, pues éste es el que va a desencadenar la declaración de la situación asegurada (incapacidad o fallecimiento).
