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¿Cómo afectan las revisiones médicas al seguro de salud?
En esta entrada revisamos un caso que destaca precisamente por su cotidianidad. Muy frecuentemente tenemos sentencias sobre asuntos complejos, con antecedentes médicos en los que se debe determinar la existencia de causalidad mediante informes periciales o en los que se debe interpretar las cláusulas de la póliza.
Sin embargo, la sentencia que comentamos hoy llama la atención por resolver un caso que carece de complejidad y en el que puede encontrarse cualquier persona común.
Resumen
En síntesis, se trata de un asegurado, sin ningún problema grave de salud que se hacía periódicamente chequeos médicos. Solamente tenía un leve sobrepeso, que no requirió medicación ni tratamiento. Únicamente, le habían recomendado dieta sana y ejercicio (como nos recomiendan a todos los que tenemos una cierta edad). Desgraciadamente, el asegurado falleció de un infarto. La aseguradora le negó la indemnización, apoyándose en que se había hecho esas revisiones médicas y que le habían recomendado dieta sana y ejercicio. Afortunadamente, la Audiencia Provincial de Elche resolvió a favor del beneficiario del seguro de vida, condenando a Mapfre Vida SA. al pago de la indemnización.
Revisamos la 141/2023 del 10 de marzo de 2023 de la Sección Novena de la Audiencia Provincial de Elche.
Antecedentes
A principios de marzo de 2019, el difunto suscribió un seguro de salud con la entidad Sanitas.
En ese mes hizo un chequeo médico, solicitando una analítica. A dicha revisión acudió por voluntad propia y sin síntomas. No tenía ningún problema de salud. La doctora le indicó que se tenía que hacer una analítica y unos rayos X de tórax.
El 1 de abril de 2019, una vez tuvo los resultados, acudió a una segunda visita para que la doctora los comprobase. La analítica y los rayos X estaban dentro de valores normales. No se advirtió ninguna anomalía, no se le recetó medicación alguna y no se le prescribió ni mencionó ninguna prueba para realizar. No obstante, le dijeron que el colesterol lo tenía un poco alto y le recomendaron dieta y ejercicio.
El 26 de abril de 2019 le formularon el cuestionario de salud para contratar el seguro de vida con Mapfre Vida S.A.
El asegurado falleció a consecuencia de un infarto. El 9 de agosto de 2019, su viuda reclamó la indemnización del seguro de vida y Mapfre se la negó.
Primera Instancia
Dña. Marisol presentó una demanda contra la empresa de seguros Mapfre Vida SA, exigiendo el pago de la suma prevista en un seguro de vida tras la muerte de su esposo. El Juzgado de Primera Instancia nº 3 de Orihuela, el 10 de mayo de 2022, desestimó la demanda, condenando a Dña. Marisol a pagar las costas judiciales. Dña. Marisol interpuso recurso de apelación. La sentencia de la Primera Instancia se basó en que la demanda fue rechazada debido a que se alegó que hubo una infracción del deber de declaración del riesgo por dolo o culpa grave del asegurado (artículo 10 de la LCS).
Fundamentos de derecho
La Audiencia revisó la Jurisprudencia aplicable al caso. La Sentencia del Tribunal Supremo (STS) de 18 de julio de 2012 define el dolo en los contratos de seguros como la reticencia a declarar circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo. En el caso analizado, no hubo reticencia ni reserva mental, ya que el asegurado omitió ciertas circunstancias porque las consideró irrelevantes. En particular, se consideró irrelevante un quiste que fue calificado como «negativo para malignidad».
Una STS más reciente, de 1 de julio de 2020, argumentó que, para comprobar la existencia de ocultación dolosa o negligente, se debe verificar si las preguntas formuladas al asegurado eran suficientemente claras y concretas para que este comprendiera qué información se requería. Si las preguntas permitían al asegurado entender que, al no mencionar ciertas patologías, estaba ocultando intencionadamente información relevante para la valoración del riesgo, se podría considerar que hubo dolo o culpa grave.
Aplicando esta jurisprudencia al caso en cuestión, el tribunal concluyó que no existía prueba pendiente de practicar relacionada con la causa del fallecimiento cuando se realizó el cuestionario de salud y se suscribió el contrato de seguro de vida.
Por tanto, esta Sala, considera que cuando se realizó el cuestionario previo de salud y se suscribió el contrato de seguro de vida, no existía ninguna prueba pendiente de practicar relacionada con la causa del fallecimiento, resultando que simplemente, a la vista de los resultados de esas pruebas ya realizadas, el fallecido no tenía datos para considerar, ni para sospechar siquiera, que tuviese una patología cardíaca que debiera poner en conocimiento de la aseguradora.
Evidentemente recomendar dieta cardiovascular sana y ejercicio físico, es una recomendación prácticamente aplicable a la totalidad de las personas sanas con carácter meramente preventivo. Como indica el informe pericial aportado con la demanda, no padecía ninguna enfermedad común, laboral o accidental previa a la contratación de la póliza de vida con la compañía de seguros. Solo presentaba como factor de riesgo cardíaco sobrepeso por lo que se le prescribió ejercicio y dieta por leve aumento de colesterol, no llegando a ser considerado como paciente dislipémico.
De modo que contestó adecuadamente, cuando respondió que no se encontraba bajo tratamiento o control médico, o pendiente de prueba médica.
En todo caso, a efectos puramente dialécticos, dado su estado físico, no tenía diagnosticada ninguna patología cardiaca, en relación con la causa del fallecimiento, nos encontraríamos, como máximo, ante un supuesto de simple culpa leve por no comunicar que tenía leve hipertensión y sobrepeso y que le habían recomendado dieta saludable cardiovascular y ejercicio físico, que no impediría tampoco el derecho al cobro de la indemnización correspondiente por fallecimiento en los términos contratados.No se detectó ninguna patología cardíaca en el asegurado, por lo que el tribunal considera que respondió adecuadamente al cuestionario.
En consecuencia, la demanda fue estimada, revocando la sentencia apelada y condenando a la aseguradora a pagar a la demandante la cantidad reclamada de 150.000 €, más los intereses del artículo 20 LCS desde la fecha de comunicación del siniestro.
Conclusión
Someterse a chequeos o revisiones médicas periódicas, no puede ser utilizado como excusa para eludir el pago de la indemnización del seguro de vida.
