¿Su seguro de viaje ha rechazado los gastos médicos de una urgencia ocurrida en el extranjero alegando que se trataba de una enfermedad preexistente? En estos casos, un abogado reclamar gastos médicos seguro de viaje puede revisar las condiciones de la póliza, las circunstancias de la asistencia recibida y la forma en que se comunicaron las exclusiones para valorar las posibles vías de reclamación. Una reciente sentencia de la Audiencia Provincial de Araba/Álava analiza precisamente esta cuestión y examina los requisitos aplicables a las cláusulas limitativas en los seguros colectivos de asistencia en viaje.
Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Audiencia Provincial de Álava.
- Sección: 1.
- Fecha: 14 de julio de 2026.
- Nº de Resolución: 912/2026.
Antecedentes
El 30 de junio de 2024, Dª Vicenta y su cónyuge suscribieron un seguro colectivo de asistencia en viaje con la entidad IMA Ibérica Seguros y Reaseguros S.A. para cubrir un desplazamiento a Canadá fijado entre el 10 y el 24 de agosto de 2024.
Antes del viaje, el 24 de julio de 2024, Dª Vicenta se sometió en España a una punción folicular dentro de un tratamiento de reproducción asistida motivado por una endometriosis previa, recibiendo el alta con una pauta antibiótica preventiva que concluyó el 3 de agosto de 2024.
El 10 de agosto de 2024, la asegurada inició su viaje transoceánico encontrándose completamente asintomática.
El 11 de agosto de 2024, tras su llegada a Canadá, Dª Vicenta comenzó a padecer un dolor abdominal agudo y fiebre originados por un endometrioma infectado con sepsis secundaria, requiriendo su ingreso de urgencia e intervención quirúrgica en el Hospital Civic de Ottawa.
Los gastos asistenciales devengados en el centro hospitalario canadiense ascendieron a 51.669,71 euros.
La compañía aseguradora rehusó asumir dicha cuantía sosteniendo que la complicación derivaba de una enfermedad crónica previa (endometriosis) y de una intervención médica anterior al viaje, supuestos excluidos en las condiciones generales del contrato.
Tramitación Judicial
Primera instancia
La Sección Civil del Tribunal de Instancia de Vitoria-Gasteiz (Plaza nº 2) dictó la Sentencia nº 39/2026 el 4 de febrero de 2026, estimando íntegramente la demanda interpuesta por Dª Vicenta.
El juzgado condenó a IMA Ibérica Seguros y Reaseguros S.A. al abono de los 51.669,71 euros, más los intereses moratorios del artículo 20.4 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y las costas procesales.
Audiencia Provincial
IMA Ibérica Seguros y Reaseguros S.A. interpuso recurso de apelación alegando error en la valoración probatoria, incorrecta interpretación del contrato de seguro, falta de acreditación de daño indemnizable e indebida imposición de intereses.
La Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Araba/Álava ha desestimado el recurso de apelación, confirmando íntegramente la resolución de instancia.
Cuestión Jurídica Principal
La controversia radica en determinar si una entidad aseguradora puede oponer las cláusulas de exclusión por enfermedades preexistentes o crónicas en un seguro colectivo de asistencia en viaje cuando no consta que la asegurada haya suscrito de forma individual un boletín de adhesión ni recibido certificación de las cláusulas limitativas bajo el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.
Asimismo, se analiza si una infección sobrevenida y asintomática antes del desplazamiento queda amparada por la cobertura de asistencia sanitaria en el extranjero.
Razonamiento del Tribunal
La Sala confirma el derecho al cobro de la indemnización abordando el régimen legal de los seguros colectivos o de grupo.
El tribunal destaca que, en los contratos de seguro colectivo donde la perfección de la cobertura exige la incorporación individual del asegurado, las exigencias de transparencia del artículo 3 de la LCS obligan a la aseguradora a entregar un boletín de adhesión o certificación individual donde consten resaltadas las cláusulas limitativas y recabar la firma de aceptación del usuario.
Al no probar la aseguradora que Dª Vicenta hubiera firmado de forma especial un boletín de adhesión ni recibido la certificación comprensiva de las exclusiones, dichas cláusulas devienen ineficaces e inoponibles frente a la asegurada.
El tribunal concluye que, pese a la existencia de la patología previa, la infección abdominal constituyó un evento sobrevenido durante el viaje que no manifestó clínica ni sintomatología alguna con anterioridad a la salida.
La ratio decidendi de la sentencia establece que:
“Es menester, pues, que cuando la aseguradora interviene expidiendo un documento individual en favor del solicitante que se adhiere a un seguro colectivo y con ello presta su consentimiento para la perfección del contrato, haga constar en el expresado documento con suficiente claridad no sólo la cobertura del seguro, sino también la existencia de cláusulas limitativas, con los requisitos formales exigidos por el artículo 3 LCS”.
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Araba/Álava desestima el recurso de apelación de IMA Ibérica Seguros y Reaseguros S.A. y confirma en su integridad la sentencia apelada.
Condena a la entidad aseguradora a pagar a Dª Vicenta la suma de 51.669,71 euros, más los intereses moratorios del artículo 20.4 de la LCS desde el 11 de agosto de 2024 hasta su completo pago, e impone a la apelante las costas procesales de la segunda instancia.
Para fundamentar su doctrina sobre la inoponibilidad de las cláusulas limitativas en seguros colectivos y la regulación del ramo de asistencia en viaje, la Sala invoca la jurisprudencia del Tribunal Supremo contenida en las SSTS de 14 de junio de 1994, 24 de junio de 1994, 6 de abril de 2001, 27 de julio de 2006, 14 de septiembre de 2016, 4 de noviembre de 2019 y 7 de junio de 2023.
Conclusión
En las pólizas colectivas de asistencia en viaje, la aplicación de determinadas cláusulas limitativas puede depender de que la aseguradora haya cumplido los requisitos previstos en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.
La sentencia analizada considera que, en las circunstancias concretas del caso, la falta de acreditación de la entrega y aceptación de dichas cláusulas impedía oponerlas a la asegurada.
Por ello, ante una denegación de cobertura por gastos médicos en el extranjero, se deben revisar las condiciones de la póliza, la documentación facilitada al asegurado y las circunstancias concretas de la asistencia recibida.
