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Si se declaran las patologías, el beneficiario tiene derecho al cobro del seguro de vida
En ocasiones, en la contratación de seguros de vida e incapacidad permanente, a la hora de realizar el cuestionario de salud, el asegurado expresa que había sufrido determinadas patologías. La póliza se firma, se pagan las primas mensuales o anuales. Y producido el siniestro, la aseguradora niega la indemnización por la existencia de dichas enfermedades, que el asegurado declaró. La cuestión que surge en estos casos es si, declarado el padecimiento por el asegurado al rellenar el cuestionario y producida una agravación del padecimiento que condujo a la producción del siniestro, debe asumir la aseguradora el pago de la indemnización. El asegurado habría cumplido con la obligación de declaración en el cuestionario (art. 10 LCS) y no habría incurrido en dolo (art. 89 LCS).
En este artículo, vamos a revisar algunas resoluciones judiciales sobre la cuestión. La mayoría de ellas, consideran que no hubo dolo ni negligencia grave por parte del asegurado y, por tanto, la aseguradora deberá indemnizar por la cantidad prevista en el seguro de vida o incapacidad permanente.
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SAP de Jaén, Sección 2ª, n º 202/2007, de 21 de septiembre de 2007 (rec. 263/2007).
En este caso, la Audiencia Provincial de Jaén desestimó el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de instancia, confirmando la resolución recurrida. Hubo ocultación de datos relevantes al cumplimentar el cuestionario de salud, que, de haberlos conocido la aseguradora, hubiera rechazado la póliza. Ahora bien, la propia entidad aseguradora, a través de su agente en la contratación del seguro, conocía el padecimiento sufrido por el tomador y no consideró la cirrosis hepática como de especial trascendencia para la contratación, pues no se incrementaba el riesgo asegurado. Así, la resolución citada señalaba lo siguiente:
“Desde esta interpretación de lo dispuesto en el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, es claro que en el supuesto de autos y a la vista de lo ya dicho, no cabe la exclusión de la obligación de pagar al asegurado el capital cubierto por la póliza. Si la propia aseguradora a través de la persona que medió en el contrato que la representaba, no consideró relevante para concertar el seguro que el asegurado sufriera del padecimiento referido, no puede ahora oponer ni que éste omitiera información ni mucho menos, como también alega y fundamenta el recurso en el motivo siguiente, que el riesgo ya existía cuando se concierta el seguro para solicitar la nulidad del contrato por falta de un elemento esencial, pues dicha parte ya conocía la circunstancia que ahora alega impedía concertar el seguro.
Al margen de que el padecimiento sufrido en la fecha de concertación de la póliza, cirrosis hepática que no precisaba tratamiento medicamentoso, y únicamente una dieta sin sal y abstención absoluta de bebidas alcohólicas, según los informes médicos, no se ha acreditado en los autos, como también podía haberse justificado, que necesariamente tuviera el desenlace final, esto es, que determinara la invalidez absoluta y permanente que motiva la reclamación al ser dicha invalidez el riesgo cubierto”.
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SAP de Lleida, Sección 2ª, n º 66/2014, de 12 de febrero de 2014 (rec. 62/2013).
En este caso, la Audiencia Provincial de Lleida estimó el recurso, condenando a la entidad aseguradora a indemnizar a su asegurada por la incapacidad permanente absoluta. La entidad aseguradora tuvo conocimiento de todos los datos médicos – y de la ocultación de datos por parte del asegurado al suscribir la póliza -, incluida la fecha de diagnóstico de la enucleación del ojo derecho, sin hacer uso de la facultad de rescindir el contrato. Así, la resolución mencionada recogía lo siguiente:
“Esa revisión de la documentación remitida ya se había efectuado en febrero de 2009 (así lo indica en el documento nº12 de la demanda), y si la aseguradora, disponiendo de todos los datos -los mismos que en 2010, salvo la posterior resolución judicial que, ahora sí, reconoce una de las garantías cubiertas en la póliza- no hizo uso de la facultad de rescisión que le otorga el art. 10-2, no puede pretender que esa posibilidad se prolongue indefinidamente, manteniendo entre tanto la vigencia de la póliza, renovándola sin ninguna modificación de las condiciones contratadas y cobrando las sucesivas primas, para después, cuando se produce o se reconoce judicialmente la efectiva concurrencia de una garantía cubierta por la póliza, proceder a su anulación, como si en ningún momento anterior hubiera tenido cabal conocimiento de lo que ahora esgrime como motivo para quedar liberada de sus obligaciones contractuales, actuando en contra de su anterior proceder (art. 111-8 del Código Civil de Cataluña (LCAT 2003, 14)) […].
En mérito de cuanto antecede, hemos de decir que es contrario a la buena fe mantener en pie el contrato, sin ninguna modificación, y luego, cuando sobreviene el siniestro, tratar de imputar al asegurado una conducta dolosa, como hecho impeditivo de la prestación del asegurador, previsto en el inciso final del último párrafo del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, razonamiento que enlaza con la previsión contenida en el artículo 1.256 del Código civil, que preceptúa que «La validez y el cumplimiento de los contratos no pueden dejarse al arbitrio de uno de los contratantes.»
Contra lo que tal norma quiere, quedaría en este caso al arbitrio de la aseguradora el cumplimiento del contrato si, desprendiéndose (como se desprende) de su conducta la asunción del riesgo, alegara luego la letra del contrato – u otra circunstancia, como hace aquí relativamente al dolo o culpa grave del asegurado – a fin de exonerarse de la prestación pactada…»”.
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SAP de Madrid, Sección 14ª, n º 436/2022, 16 de noviembre de 2022 (rec. 525/2021).
En este caso, la Audiencia Provincial de Madrid desestimó el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de instancia, condenando a la aseguradora a indemnizar al asegurado por la situación de invalidez absoluta en que había sido declarado. El asegurado no incumplió el deber de veracidad en el cuestionario de salud, mediante la ocultación dolosa o gravemente negligente de la enfermedad que dio lugar a la declaración de validez. Por su parte, El cuestionario de salud no preguntó por patologías derivadas del consumo de alcohol; ni por el hábito alcohólico; ni por la cantidad diaria consumida, solo si consumía bebidas alcohólicas, a lo que el asegurado respondió de forma afirmativa. Así, la resolución citada señalaba lo siguiente:
“Ahora bien, desde luego, ni la Sentencia recurrida ni esta Sala aprecia dolo considerando que el tomador no oculta el consumo, que la enfermedad no se encontraba diagnosticada en el momento del cuestionario y por las circunstancias en las que la contratación se produjo […].
En cuanto a la culpa grave por no haber declarado circunstancias que D. Gregorio pudo representarse como importantes, no estimamos que el asegurado fuera negligente por no haber exigido al agente que hiciera figurar no solo que bebía, sino que bebía excesivamente (lo que no se discute), con mayor razón cuando, a la fecha del cuestionario, no estaba en tratamiento por alcoholismo y no se demuestra conciencia de enfermedad, que no había trascendido a su vida laboral (no hay bajas por alcoholismo) y del que solo había quedado reflejo médico en el año 2003. Fue con posterioridad, dos años después del cuestionario en abril de 2011, cuando se diagnosticó el enolismo crónico y el INSS afirma expresamente en su Resolución de 2016 que el etilismo crónico es «de inicio reciente». El demandante no se apunta al programa de adicciones sino hasta 2013. Expresamente, en el informe del Hospital 12 de octubre de psiquiatría de 19/2/2020, bien que, a petición del paciente, pero emitido por facultativo imparcial, se afirma que es atendido por primera vez en 2013 y se le diagnostica alcohol dependencia y que «el paciente entonces no tenía conciencia de enfermedad ni deseos de abstinencia. Abandona el seguimiento hasta el año 2015 momento en que lo retoma»”.
Conclusión
Si se han declarado los padecimientos anteriores, la aseguradora no puede negar la indemnización prevista para el caso de fallecimiento o invalidez permanente, incluso cuando haya relación de causalidad entre aquellos y el desencadenante del siniestro.
