Cuando atraviesas una situación de incapacidad permanente, contar con un abogado seguro de incapacidad permanente Madrid puede marcar la diferencia entre recibir o perder la prestación que te corresponde. No todas las aseguradoras actúan con la transparencia y rigor necesarios, y en ocasiones pequeñas imprecisiones en el cuestionario de salud sirven como excusa para negar la cobertura. Sin embargo, el Tribunal Supremo ha aclarado que solo la existencia de dolo o culpa grave, junto con una relación directa con el riesgo asegurado, pueden justificar esa negativa.
Descubre por qué es crucial contar con un respaldo legal sólido para proteger tus derechos y obtener la indemnización justa en casos complejos como este.
Identificación de la Sentencia
- Tribunal y Provincia: Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, Madrid.
- Sección: 1ª.
- Fecha de la sentencia: 7 de julio de 2025.
- Nº de resolución: 1075/2025.
Antecedentes
El 1 de septiembre de 2012, D.ª María Angeles, abogada, se dio de alta como mutualista en Alter Mutua de Previsión Social de los Abogados de Cataluña a Prima Fija (en adelante, Alter Mutua) y se adhirió a una póliza colectiva que cubría, entre otros, el riesgo de Incapacidad Permanente y Absoluta (IPA) con una suma asegurada de 1.200 euros mensuales.
En la “solicitud de inscripción” se incluyó una “declaración de salud” cumplimentada electrónicamente por D.ª María Angeles. Al ser preguntada si había padecido o padecía alguna enfermedad que hubiera necesitado asistencia psiquiátrica o psicológica, o cualquier otra enfermedad no indicada, D.ª María Angeles respondió negativamente. Sin embargo, constaba que, a los 18 años, había sufrido un “cuadro ansioso-depresivo reactivo con conductas bulímicas” que requirió tratamiento psiquiátrico y psicológico.
En abril de 2018, D.ª María Angeles solicitó la prestación por IPA a Alter Mutua. Esta mutua rechazó la solicitud, alegando que la IPA se derivaba de problemas de salud preexistentes y que D.ª María Angeles había ocultado patologías psico-psiquiátricas al cumplimentar el cuestionario de salud. Simultáneamente, el 11 de abril de 2018, D.ª María Angeles formuló una solicitud de reconocimiento de IPA ante el INSS, que inicialmente fue denegada.
Posteriormente, el Juzgado de lo Social núm. 3 de Madrid, en sentencia de 17 de septiembre de 2019, declaró la situación de Incapacidad Permanente Absoluta de D.ª María Angeles, con derecho a una prestación del 100% de la base reguladora. La sentencia de lo social razonó que D.ª María Angeles “se encuentra impedida para todo tipo de ocupación laboral reglada” debido a psicopatologías, dolencias musculoesqueléticas, migrañas crónicas y fibromialgia, valorando el cuadro en conjunto como incapacitante.
Tramitación Judicial
- Primera Instancia: El Juzgado de Primera Instancia núm. 60 de Madrid dictó sentencia el 21 de enero de 2020, desestimando íntegramente la demanda de D.ª María Angeles. El Juzgado consideró que, aunque la IPA estaba acreditada por la sentencia del Juzgado de lo Social y la pericial, D.ª María Angeles había ocultado sus antecedentes de bulimia y tratamiento psiquiátrico/psicológico, lo que justificaba la desestimación de la demanda por falta de veracidad en las respuestas dadas al cuestionario de salud.
- Audiencia Provincial: La Sección Decimotercera de la Audiencia Provincial de Madrid, en sentencia de 10 de noviembre de 2020, desestimó el recurso de apelación de D.ª María Angeles y confirmó la sentencia de primera instancia. La Audiencia consideró que la ocultación de los antecedentes de bulimia era relevante, ya que los padecimientos previos de la demandante estaban directamente relacionados “cuanto menos con las patologías psiquiátricas que habrían incidido de manera decisiva en la declaración de incapacidad”.
- Tribunal Supremo: D.ª María Angeles interpuso recurso de casación alegando infracción del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y la jurisprudencia que lo interpreta. Argumentó que no vulneró su deber de declarar el riesgo, pues el episodio de bulimia a los 18 años fue aislado y no tenía relación relevante con las patologías que determinaron la IPA. El Tribunal Supremo estimó el recurso de casación.
Cuestión Jurídica Principal
La cuestión jurídica principal resuelta por el Tribunal Supremo se centró en determinar si la omisión de un antecedente médico en el cuestionario de salud por parte de la asegurada, como un episodio de bulimia con tratamiento psicológico/psiquiátrico padecido quince años antes de la contratación del seguro, constituía dolo o culpa grave que liberara a la aseguradora del pago de la prestación por Incapacidad Permanente Absoluta.
Y todo ello, considerando la necesaria relación causal entre la información omitida y la patología que finalmente derivó en la invalidez.
El Tribunal analizó si la inexactitud en las respuestas del cuestionario de salud influía decisivamente en la valoración del riesgo, en el contexto de la naturaleza compleja y multifactorial de la IPA finalmente reconocida.
La ratio decidendi que guio la decisión del Tribunal Supremo fue la siguiente:
“lo determinante para la liberación de pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas sino el dolo o la culpa grave, es decir, la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad”.
Decisión del Tribunal
El Tribunal Supremo estimó el recurso de casación interpuesto por D.ª María Angeles, casó la sentencia de la Audiencia Provincial y, en su lugar, estimó íntegramente la demanda de D.ª María Angeles.
Le reconoció el derecho a percibir la prestación o subsidio contratado de 1.200 euros mensuales a partir del 18 de abril de 2018, incrementada con los intereses del artículo 20 de la LCS desde dicha fecha.
El Alto Tribunal fundamentó su decisión en los siguientes argumentos:
- La controversia se limitó a la validez material de la declaración de salud y la necesaria relación causal entre el antecedente de salud omitido y el riesgo cubierto.
- Constató que la IPA de D.ª María Angeles era causada por un cuadro clínico complejo, que incluía padecimientos tanto físicos (como discopatía cervical, fibromialgia, migrañas crónicas) como psico-psiquiátricos (trastorno ansioso-depresivo, inestabilidad emocional y ansiedad).
- El Tribunal subrayó que las patologías que llevaron a la IPA no estaban vinculadas única y exclusivamente con el trastorno de la conducta alimentaria padecido en el pasado, ni con la bulimia diagnosticada y tratada a los 18 años (más de década y media antes de la adhesión a la mutua).
- En consecuencia, la Sala concluyó que el hecho de que la asegurada negara haber recibido asistencia psico-psiquiátrica por la bulimia quince años después de su episodio, a pesar de conocer su existencia, fue una “mera inexactitud” que no tenía la entidad suficiente para apreciar dolo o culpa grave que liberara a la aseguradora del pago de la prestación.
- Consideró que dicha inexactitud no influyó decisivamente para que la aseguradora valorase adecuadamente el riesgo de invalidez objeto de cobertura.
- Para configurar el deber de declaración del riesgo, el Tribunal citó jurisprudencia previa, como las sentencias 708/2025 y 77/2025, que establecen que el incumplimiento requiere la omisión de un dato relevante, expresamente requerido, que cambie el riesgo real, que el solicitante lo conociera, y que exista una relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto.
- Sobre la validez material, destacó que lo importante es si las preguntas “fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer“.
- Finalmente, en relación con los intereses del artículo 20 LCS, el Tribunal señaló que la mera pendencia del proceso no excusa a la aseguradora, y la apreciación de causa justificada solo es posible ante una “situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar”. En este caso, no existía discusión sobre la IPA ni la cobertura del siniestro.
Conclusión
Esta sentencia del Tribunal Supremo reitera que, en los seguros de incapacidad, la mera inexactitud en la declaración de salud por parte del asegurado no es suficiente para liberar al asegurador de su obligación de pago; se requiere que dicha inexactitud sea dolosa o constituya culpa grave y, crucialmente, que exista una relación de causalidad determinante entre la información omitida y el siniestro o la valoración adecuada del riesgo asegurado.
