Cuando tu seguro médico no cubre la asistencia que necesitas, enfrentarte a la aseguradora puede ser complicado. Un abogado seguro médico no cubre te ayudará a defender tus derechos y reclamar la indemnización que corresponda. En este artículo analizamos una reciente sentencia que confirma la responsabilidad de la aseguradora ante la negativa injustificada de cobertura, un fallo clave para quienes han sufrido estos incumplimientos. Sigue leyendo para entender cómo protegerte y exigir lo que te pertenece.
Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Audiencia Provincial de Cantabria
- Sección: 2ª
- Fecha: 19 de mayo de 2025
- Nº de Resolución: 369/2025
Antecedentes
El 19 de julio de 2021, D. Salvador sufrió un accidente de moto y acudió al Servicio de Urgencias del Hospital MOMPÍA, un centro concertado con su aseguradora, SEGURCAIXA ADESLAS S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS. Pese a que su póliza de seguro de asistencia sanitaria cubría expresamente los accidentes de tráfico, el personal de urgencias del hospital le informó erróneamente que la asistencia no estaba cubierta.
Ante esta situación, D. Salvador se vio obligado a buscar asistencia sanitaria por sus propios medios en el Instituto Médico Cantabria, donde se le diagnosticaron lesiones que requirieron cirugía de escafoides y rehabilitación.
Dicha cirugía se realizó posteriormente en el Hospital MOMPÍA por un médico incluido en el cuadro de la aseguradora. El 18 de agosto de 2021, el padre de D. Salvador envió un correo electrónico a la aseguradora solicitando autorización, a lo que SEGURCAIXA ADESLAS respondió pidiendo un “talón de prescripción”.
Finalmente, D. Salvador reclamó a la aseguradora la cantidad de 7.502,04 euros en concepto de indemnización por los gastos médicos y de rehabilitación asumidos.
Tramitación Judicial
El proceso se inició en el Juzgado de Primera Instancia n.º 3 de Santander, que el 27 de diciembre de 2023 dictó sentencia, desestimando íntegramente la demanda de D. Salvador. El juzgado consideró que no se había acreditado un incumplimiento contractual por parte de la aseguradora, argumentando que el asegurado no se identificó ni recabó la autorización debida, y que la aseguradora no debía asumir las consecuencias de una interpretación incorrecta por parte del personal del hospital.
D. Salvador interpuso recurso de apelación. La Audiencia Provincial de Cantabria, Sección 2ª, dictó sentencia el 19 de mayo de 2025. La Audiencia estimó el recurso de apelación de D. Salvador, revocó la sentencia de primera instancia y condenó a SEGURCAIXA ADESLAS a abonar al actor la cantidad reclamada de 7.502,04 euros, más los intereses previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y las costas procesales de la primera instancia.
La Cuestión Jurídica Principal
La controversia principal se centró en determinar si existió un incumplimiento por parte de la aseguradora del contrato de seguro de asistencia sanitaria, derivado de la negativa inicial de asistencia sanitaria en el centro concertado, y si dicho incumplimiento generaba una obligación de indemnización a favor del asegurado. La aseguradora se oponía alegando que el actor no cumplió con los requisitos de identificación y autorización y que no era responsable de la interpretación errónea de terceros.
El Tribunal de apelación analizó las obligaciones de la aseguradora en el marco del contrato de asistencia sanitaria, especialmente cuando asume directamente la prestación de servicios médicos a través de centros y profesionales concertados. Se debatió si la actuación del personal del hospital, al informar erróneamente sobre la cobertura, podía imputarse a la aseguradora como parte de sus deberes de organización.
La ratio decidendi central de la sentencia, en relación con la cuestión principal, es que:
“En consecuencia, la aseguradora, a través de la incorporación del centro médico en el cuadro o catálogo de servicios, ofreció la más segura y eficaz atención. Pero el compromiso quedó defraudado por la negativa inicial a la cobertura, que inevitablemente frustró la legítima expectativa del asegurado y consumidor y, también razonablemente, la creencia -después revelada como errónea- de una falta de cobertura que en todo caso no debía de evitar una asistencia sanitaria urgente y sostenida para preservar su salud.”.
La Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Cantabria desestimó la oposición de la aseguradora y estimó el recurso de apelación de D. Salvador. El tribunal argumentó que el incumplimiento contractual de la aseguradora se produjo no por una mala praxis médica, sino por la incorrecta omisión de un servicio sanitario debido, la cual se sitúa en el ámbito de los deberes de organización de los que la aseguradora es responsable. Esto se debe a su posición de garante al elegir al centro médico (Hospital Mompía) como parte de su cuadro de prestación de servicios.
El tribunal destacó que D. Salvador cumplió con las exigencias del contrato al acudir al servicio de urgencias del Hospital Mompía y al comunicar el siniestro al solicitar la asistencia. La información errónea sobre la cobertura, proporcionada por las empleadas de admisión del hospital, frustró las legítimas expectativas del asegurado y lo llevó a procurarse la asistencia por otros medios, aunque eligiendo posteriormente profesionales y centros incluidos en el cuadro de la aseguradora.
La sentencia concluyó que, dado el incumplimiento contractual (conforme al artículo 1101 del Código Civil), la aseguradora debía indemnizar al asegurado por los gastos médicos necesarios para restablecer su salud.
Asimismo, la Sala confirmó la procedencia de la aplicación de los intereses de mora previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro. Para fundamentar su decisión, la Audiencia Provincial se apoyó en una consistente jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre la responsabilidad de las entidades de seguros de asistencia sanitaria, mencionando sentencias como la 642/2001, 902/2004, 1108/2004, 1154/2007, 1242/2007, 438/2009, 669/2010, 64/2018 y 503/2020, entre otras.
También hizo referencia a sentencias del TS como la 602/2025 y 603/2025 para diferenciar entre cláusulas delimitadoras y limitativas.
Conclusión Jurídica
La sentencia de la Audiencia Provincial de Cantabria consolida la doctrina de que la responsabilidad de las aseguradoras de asistencia sanitaria se extiende a los fallos en sus deberes de organización, incluyendo la información errónea proporcionada por sus centros concertados, cuando esta impide al asegurado el acceso a una prestación cubierta y frustra su legítima expectativa contractual, generando la obligación de indemnizar los gastos que el asegurado se vea obligado a sufragar.
