El concepto de invalidez permanente como cláusula limitativa

 seguro incapacidad

Si el tipo de incapacidad se restringe por la causa,  la gravedad de las lesiones o su grado, nos encontramos ante una cláusula limitativa que debe ser expresamente aceptada por el asegurado

 

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Son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, determinando los riesgos que constituyen el objeto del contrato, la cuantía, el plazo y el ámbito temporal. Sin embargo, las cláusulas limitativas de derechos están dirigidas a condicionar o modificar el derecho del asegurado, así como la indemnización cuando el riesgo se hubiera producido. Estas cláusulas limitativas han de cumplir los requisitos formales establecidos en el art. 3 LCS.

La Sección 1ª de la Audiencia Provincial de León ha dictado sentencia el 6 de marzo de 2020, con n.º de Resolución 164/2020, estimando en parte el recurso de apelación interpuesto por D. Nicolás, por inclusión en el contrato de seguro de vida de una cláusula limitativa de derechos que no fue aceptada por escrito por el apelante.

Antecedentes de hecho

Por D. Nicolás se contrató una póliza de seguro de vida el 15 de marzo de 2010, con la compañía aseguradora AXA AURORA VIDA, S.A. El seguro de vida contemplaba la cobertura y capitales correspondientes en el supuesto de invalidez por cualquier causa.

D. Nicolás fue incapacitado de forma permanente total mediante la Resolución del INSS de 12 de mayo, ratificada en 2017, por una serie de padecimientos físicos diagnosticados.

Presentó demanda contra AXA AURORA VIDA, S.A., pidiendo 200.000 euros, en virtud de la póliza contratada.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Ponferrada dictó sentencia el 22 de mayo de 2019, desestimando la demanda.

Audiencia Provincial

D. Nicolás presentó recurso de apelación. Alegó:

1) Que en la póliza se preveía la cobertura de invalidez por cualquier causa.

2) Que las cláusulas de los contratos de seguro han de interpretarse con base al principio “in dubio pro asegurado”, en caso de oscuridad o insuficiente claridad.

La Sección, para analizar la cláusula de  “invalidez por cualquier causa”, trajo a colación, lo dispuesto en el art. 3 LCS, en el que se recoge que “Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.”

La STS 6/02/2017, rec. nº 2709/2016, estableció que “La exigencia de que las cláusulas limitativas de derechos figuren destacadas de modo especial, responde a la finalidad de que el asegurado tenga un conocimiento exacto del riesgo cubierto por la póliza. Lo importante es que las cláusulas limitativas deben permitir al asegurado comprender su significado y alcance para diferenciarlas de las que no tienen esa naturaleza (STS de pleno 402/2015 de 14 de julio).”

Destacó una sentencia dictada por la propia Audiencia, por presentar muchas analogías con el caso, la SAP León de 29/07/2019, rollo nº 313/2019, en la que se determinó que

“(…) en este caso existe oscuridad en la delimitación concreta del riesgo cubierto, por la utilización de un concepto que no se corresponde con los habituales que derivan de la legislación laboral y que además se incrementa por la falta de correspondencia con los conceptos expresados en las solicitudes previas. La oscuridad deriva de la utilización del concepto INVALIDEZ que es el genérico en el ámbito laboral como equivalente a Incapacidad permanente que admite diferentes grados en función de la repercusión en la capacidad laboral que puede ser relativa para la profesión habitual o para cualquier actividad profesional, así como gran invalidez que implica además la necesidad de asistencia de tercera persona para realizar los actos más elementales de la vida. Por tanto, esta indeterminación en la delimitación del riesgo con la inclusión de un concepto genérico es causa de la oscuridad en la póliza, punto de partida que además implica que este Tribunal considere aplicable al caso la jurisprudencia que deriva de las Sentencias del TS sobre cláusulas limitativas del riesgo, (…).”

En la misma SAP, se estableció también que:

“(…) se introduce una confusión entre las cláusulas particulares que concretan las garantías contratadas (INVALIDEZ POR CUALQUIER CAUSA) y la descripción de invalidez que vulnera los deberes de claridad y precisión que exige el art. 3 LCS. Bajo esta caracterización, hubiera sido necesaria la aceptación expresa del tomador de seguro, por lo que, en su ausencia, debemos aplicar los efectos previstos en el  art. 3 LCS y, por lo tanto, tenerla por no puesta. Este precepto exige que sean destacadas de un modo significativo y que resulten expresamente aceptadas por escrito, (…).”.

Por todo lo expuesto, la Sección estimó en parte el recurso de apelación, por no aparecer debidamente aceptada y resaltada dicha cláusula, pues lo que se pretendía era limitar los derechos de D. Nicolás.

No estimó el recurso en cuanto al devengo de los intereses moratorios del art. 20 LCS, pues, según doctrina establecida por el TS en este sentido, “El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación misma de indemnizar.” (STS 05/07/2016).

Es decir, no procedía aplicar este tipo de intereses porque era necesario acudir a un procedimiento judicial para determinar si el contrato de seguro daba o no cobertura a la reclamación de D. Nicolás. Aunque sí reconoció los intereses del art. 576 LECivil, desde la fecha de la sentencia.

Conclusión

Tal y como establece el art. 3 LCS, las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado han de estar de forma específica aceptadas por escrito.  Y ante la oscuridad de una cláusula, su interpretación debe hacerse en beneficio del asegurado.

 

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