Criterios en las Reclamaciones de Seguros 2021

 

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En este artículo, vamos a revisar los criterios del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, extraídos de su Memoria del año 2021.  Dichos criterios nos servirán, en su caso, para apoyar nuestras reclamaciiones frente a las aseguradoras.

Seguros de vida

En este apartado, se distingue entre seguros colectivos de vida y otras actuaciones.

Seguros colectivos

• Seguros individuales comercializados a través de entidades de crédito como seguros colectivos, en los que figuran como tomadores las citadas entidades.

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones informa a las partes de que la aseguradora ha incumplido el art. 7 de la Ley de Contrato de Seguro.  En muchas pólizas, se indica que el tomador es la entidad de crédito, cuando realmente el tomador es el que paga la prima.

• Seguros colectivos propios, esto es, aquellos en los que hay un único tomador, que paga la prima, y un grupo de personas aseguradas, cuando no se proporciona información de las cláusulas que regulan los derechos y obligaciones de estas.

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones recuerda lo previsto en el art. 117 del Real Decreto de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, que establece la obligación de las aseguradoras de entregar un certificado individual de seguro a cada asegurado.

Otras actuaciones

• Confusión en la contratación de seguros en los que el tomador asume el riesgo de la inversión

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones concluye que se incumple el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro y el art. 124 del Real Decreto de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras. Ello se debe a que estas entidades de banca-seguros ofertan productos en los que el cliente no puede distinguir si lo que suscribe es un producto bancario, de inversión o de seguros. Se incumple el deber de informar sobre el contrato que se consiente.

• Tipo de interés y gastos internos

Cuando no se indica o se hace de manera confusa el tipo de interés aplicable, o cuando se aplican unos gastos de gestión que no aparecían reflejados en la póliza, el Servicio de Reclamaciones entiende incumplido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. El cálculo de la rentabilidad esperada de las operaciones de seguro de vida se regula en la Orden ECC/2329/2014, de 12 de diciembre.

• Participación en beneficios

En relación con la falta de remisión anual de información sobre la participación en beneficios, el Servicio de Reclamaciones entiende infringido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

• Exigencia a los beneficiarios de seguros de vida de la presentación de documentos que no sean necesarios para determinar la existencia de siniestro y el derecho al pago de la prestación

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones manifiesta que es de aplicación el art. 31 de la Ley de Competencia Desleal. En este sentido, se considera desleal por agresivo el hecho de exigir al consumidor o usuario que desee reclamar una indemnización la presentación de documentos que no resulten razonablemente necesarios para determinar la existencia del siniestro.

• Seguros de vida en los que el valor de la prestación y/o del derecho de rescate dependen del valor de mercado de determinados activos financieros que no se identifican en el contrato

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones entiende incumplido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

• Denegación de cobertura por la aseguradora alegando enfermedades preexistentes a la celebración del contrato, no declaradas, cuando no se ha sometido al tomador a un cuestionario de salud

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones entiende infringido el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro. Si la aseguradora no ha sometido a cuestionario de salud al tomador, se recuerda que este queda exonerado de su deber de declaración del riesgo.

• Denegación de cobertura por parte de las aseguradoras, alegando el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro, por existir alguna reserva o inexactitud en la declaración de salud, debidamente fechada y firmada por el asegurado

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones exige que la aseguradora acredite la existencia de una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto, de conformidad con la jurisprudencia reiterada del Tribunal Supremo.

• Indicación de que determinados cálculos, en relación a la valoración de los activos financieros en los que se invierte o se usan como referencia, se realizarán por un agente de cálculo, sin precisar cómo se realizan los mismos

El Servicio de Reclamaciones recuerda el deber de cumplimiento del art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Por ello, de acuerdo con los requisitos de claridad y precisión, el contrato debe regular la forma de cálculo de cualquier derecho económico que surja del mismo.

• Denegación por la aseguradora o el mediador del cambio de la entidad bancaria del cobro de las rentas

El Servicio de Reclamaciones manifiesta que la cuenta y la entidad bancarias pueden ser modificadas por el tomador sin consentimiento previo por parte de la aseguradora ni del mediador.

• Denegación por parte de la aseguradora de la realización de pagos adicionales de primas en los seguros de vida ahorro sin que se regule en el contrato tal derecho de manera concreta

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones sostiene que, ante la falta de concreción, el tomador puede realizar las citadas aportaciones.

• Aplicación de la Resolución de 17 de diciembre de 2020, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, relativa a las tablas de mortalidad y supervivencia a utilizar por las entidades aseguradoras y reaseguradoras, y por la que se aprueba la guía técnica relativa a los criterios de supervisión en relación con las tablas biométricas, y sobre determinadas recomendaciones para fomentar la elaboración de estadísticas biométricas sectoriales

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones informa de que, con motivo de las renovaciones, las aseguradoras deben utilizar las nuevas tablas.

Contratos de seguros vinculados a préstamos hipotecarios

• Exigencia de prima única en la contratación de seguros de vida o de daños ligados a préstamos hipotecarios, sin la posibilidad de contratar un seguro anual renovable

Tanto el seguro anual renovable como el seguro a prima única son dos opciones que ofrecen la misma garantía a las entidades prestamistas. Así pues, para el Servicio de Reclamaciones, el hecho de que se imponga la contratación con prima única, se considera una actuación contraria a las buenas prácticas.

• Designación como beneficiario de un seguro de daños sobre un bien hipotecado al acreedor hipotecario

Para el Servicio de Reclamaciones, aquellas cláusulas que designan como beneficiario, en este tipo de seguros, al acreedor hipotecario, son contrarias a lo dispuesto en los arts. 40 y siguientes de la Ley de Contrato de Seguro.

• Previsión en la póliza de que, en caso de cancelación anticipada del préstamo, la entidad aseguradora devolverá el importe de la prima no consumida (la Ley reguladora de los contratos de crédito inmobiliario, contempla este derecho), sin indicación de la tabla de valores a lo largo de la vida del préstamo, ni su fórmula de cálculo

En estos casos, para el Servicio de Reclamaciones, la oscuridad en la redacción de los contratos no debe perjudicar al asegurado, por lo que se informa al tomador de su derecho a la parte proporcional de la prima no consumida, sin detracción de los gastos no previstos en el contrato.

• Al suscribir un seguro de daños vinculado a un préstamo hipotecario, que se obligue a que figure como suma asegurada para continente el importe del préstamo, cuando queda acreditado que dicho valor supera notablemente el valor de reconstrucción del inmueble asegurado

El Servicio de Reclamaciones recuerda que, en virtud de lo dispuesto en el art. 26 de la Ley de Contrato de Seguro, en el caso de producirse un siniestro total, el asegurado solo tiene derecho al importe del valor real de reconstrucción del bien. Por tanto, conforme a lo establecido en el art.31 de la Ley de Contrato de Seguro, debe devolverse el importe de prima cobrada en exceso al tomador.

Seguro del automóvil

• Ofertas y respuestas motivadas en el seguro de responsabilidad civil obligatoria

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones recuerda lo previsto en el art. 7 del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. La normativa obliga a las aseguradoras a fundamentar sus decisiones cuando ofrecen una determinada indemnización o rehúsan un siniestro a las víctimas de accidentes de tráfico.

• Limitaciones en la aplicación de los convenios de liquidación de siniestros entre entidades

El Servicio de Reclamaciones considera que cuando se trata de terceros perjudicados en un accidente de circulación, por aplicación de los convenios celebrados entre aseguradoras, la peritación y valoración de los daños debe realizarse por la aseguradora del perjudicado.

• En caso de tramitación vía convenios, en los que no consta que se haya emitido oferta o respuesta motivada con los requisitos establecidos en el art. 7 del texto refundido de la ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor

En estos casos, para el Servicio de Reclamaciones, que la aseguradora del perjudicado no informe sobre la posibilidad de reclamar ante la aseguradora del responsable para obtener la oportuna oferta o respuesta motivada con los requisitos previstos en el citado precepto, se considera actuación contraria a las buenas prácticas.

• Expedientes en los que las entidades de los responsables no indemnizaron a los perjudicados en accidentes de circulación por los perjuicios, derivados y debidamente probados, de la imposibilidad de utilizar el vehículo hasta el abono de la indemnización

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones recuerda que las aseguradoras de los vehículos culpables deberían proporcionar un vehículo de sustitución o reembolsar el coste del alquiler de un vehículo o de los medios de transporte utilizados por el perjudicado, hasta el abono de la indemnización.

• Reclamaciones en las que el asegurado o el perjudicado demandan que la aseguradora les abone el IVA de la reparación del vehículo siniestrado

El Servicio de Reclamaciones considera que, a falta de pacto entre las partes, la aseguradora debe indemnizar el importe del IVA soportado por el perjudicado/asegurado.

Seguros de hogar

• Discrepancias entre las partes sobre la valoración de los daños derivados del siniestro

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones remite a las partes al trámite pericial del art. 38 de la Ley de Contrato de Seguro, al exceder de sus competencias.

• Daños producidos con ocasión de la peritación realizada por la aseguradora

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones sostiene que la situación del asegurado debe ser repuesta a la previa al acaecimiento del siniestro y, por consiguiente, los daños producidos con ocasión de la peritación deben ser indemnizados.

• Reparación del siniestro por operarios de la aseguradora

Para el Servicio de Reclamaciones se considera como un deber de diligencia mínimo la posterior comprobación de los trabajos de los operarios, con el objetivo de verificar si se ha dado cumplimiento a la obligación principal de la aseguradora.

• Falta de información e inadecuado asesoramiento a los asegurados, en la fase previa a la contratación, sobre la valoración del continente y del contenido en casos en los que el tomador pretendía estar plenamente asegurado

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones recuerda que esta conducta resulta contraria a las buenas prácticas.

• Falta de información, en general, al rehusar siniestros por las aseguradoras sobre las causas de no aceptación

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones recuerda que esta conducta resulta contraria a las buenas prácticas.

• Condicionar la cobertura comúnmente conocida como “reparación de daños estéticos” a que la misma se realice por el asegurado en plazos inferiores a los de prescripción previstos en el art. 23 de la Ley de Contrato de Seguro

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones entiende infringido el art. 23 de la Ley de Contrato de Seguro.

• En las coberturas de daños derivados de fenómenos meteorológicos, hacer depender la cobertura, no de algo objetivo, como la superación o el alcance de determinadas mediciones de dichos fenómenos, sino de que el resto de construcciones situadas en el radio determinado en la póliza estén afectadas

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones sostiene que el riesgo debe ser el inmueble asegurado, no las construcciones colindantes.

• Se aportan al expediente modelos de condiciones generales diferentes por parte del asegurado y de la entidad aseguradora

El Servicio de Reclamaciones entiende aplicable el modelo de condiciones generales que consta en las condiciones particulares aportadas por el reclamante, salvo que la aseguradora aporte otras condiciones particulares de fecha posterior firmadas por el tomador.

• Existencia de cláusulas limitativas en las condiciones generales y una referencia en condiciones particulares a su aceptación

El Servicio de Reclamaciones sigue la doctrina jurisprudencial que sostiene que si las condiciones particulares se remiten a las cláusulas limitativas que aparecen en las condiciones generales que se entregan al tomador/asegurado, este deberá firmar también estas condiciones generales (STS nº 140/2020).

Seguros de asistencia sanitaria

• Elevación de la prima, no justificada por la compañía

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones sostiene que, si la aseguradora reclamada cumplió con la obligación legal de comunicar al tomador la subida de prima, se requiere a la aseguradora para que justifique el incremento indicando los factores de riesgo y los cálculos efectuados.

• Elevación de la prima, por inclusión de nuevas garantías o coberturas no solicitadas

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones requiere a las aseguradoras para acreditar que la modificación contractual se efectuó cumpliendo lo previsto en el art. 22 de la Ley de Contrato de Seguro.

• Elevación de prima sin cumplir los requisitos del art. 22 de la Ley de Contrato de Seguro, alegando el principio de suficiencia de las primas contemplado en el art. 94 de la Ley de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras

El Servicio de Reclamaciones recuerda a las aseguradoras que la adecuación al principio de suficiencia de la prima no les exime del cumplimiento de los requisitos previstos en el art. 22 de la Ley de Contrato de seguro.

• Respecto al cuestionario de salud que debe ser cumplimentado antes de la contratación, en ocasiones no se somete a la firma del asegurado; en otras, el reclamante denuncia que el propio agente de la aseguradora fue el que se encargó de rellenarlo

En el primero de los supuestos, el Servicio de Reclamaciones considera que, al faltar la firma, debe tenerse por no realizado el cuestionario, por lo que la aseguradora no puede basarse en el mismo para excluir siniestros. En el segundo de los supuestos, el Servicio de Reclamaciones evita pronunciarse, pues se trata de hechos cuya prueba solo puede ser realizada en vía judicial.

• Cuestionarios de salud que establecen que, si no se contesta al mismo, la respuesta se entiende negativa y el resultado es un cuestionario en blanco

En estos casos, para el Servicio de Reclamaciones este tipo de cuestionarios no tiene validez.

• Existencia de cláusulas que se excluyen medios de diagnóstico y técnicas de tratamiento que no sean de práctica general en la Sanidad Pública

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones considera que, para poder aplicar la exclusión, la aseguradora debe acreditar que efectivamente el tratamiento mediante la técnica solicitada por el reclamante no es de práctica habitual en la Sanidad Pública. En este sentido, si queda acreditado lo anterior, la aseguradora debe abonar alternativamente el importe que le hubiese supuesto el tratamiento por la técnica convencional cubierta por la póliza.

• Exclusión de cobertura por la aseguradora de la asistencia sanitaria de carácter urgente, si ésta se produce durante el periodo de carencia previsto en el seguro

Dado que la normativa aseguradora dispone que no pueden excluirse las necesarias asistencias de carácter urgente, en estos casos, el Servicio de Reclamaciones entiende que no se pueden aplicar límites temporales.

• Denegación de pruebas médicas relativas a embarazo por la existencia de cláusulas de exclusión referidas a esta situación

En estos supuestos, para el Servicio de Reclamaciones, estas exclusiones resultan contrarias al art. 94 de la Ley de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras. En este sentido, no pueden establecerse diferencias de trato entre mujeres y hombres en las primas y prestaciones de las personas aseguradas.

Contratos de asistencia en viaje

• En ocasiones, figura como tomador el operador mayorista que organiza el viaje, en vez del asegurado, que es quien paga la prima

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones informa a las partes de que la aseguradora ha incumplido el art. 7 de la Ley de Contrato de Seguro. Asimismo, se comunica que el reclamante, que es quien paga la prima, es el que tiene la condición de tomador.

• Supuestos en los que los clientes afirman haber recibido solamente un resumen de las condiciones generales, desconociendo el contenido completo del contrato

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones requiere a la aseguradora para que acredite que entregó las condiciones al reclamante.

• Supuestos en lo que las aseguradoras deniegan la asistencia sanitaria durante el viaje o deniegan la cobertura de anulación, por derivarse de una enfermedad preexistente y no existir cuestionario de salud

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones indica que, al no haber sometido al asegurado a un cuestionario, este queda exonerado del deber de declarar el riesgo.

Seguros de incapacidad temporal

• Interpretación restrictiva de las cláusulas del contrato en determinadas situaciones

En estos supuestos, para el Servicio de Reclamaciones, si la aseguradora no justifica su decisión y actúa basándose únicamente en indicios, debe indemnizar al asegurado conforme al art. 18 de la Ley de Contrato de Seguro.

• Cláusulas que indican que, si la aseguradora recibe la declaración del siniestro una vez transcurrido el plazo máximo de 7 días, el asegurado devenga la indemnización desde la fecha en que haya recibido la comunicación la aseguradora

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones entiende infringido el art. 16 de la Ley de Contrato de Seguro. En este sentido, la comunicación extemporánea de un siniestro no puede suponer menor indemnización.

• Cláusulas que indican que, en caso de alteración del estado de salud debido a patologías derivadas de embarazo o de parto, el capital asegurado máximo por todo el proceso de gestación, parto y postparto, es menor que para otras situaciones de incapacidad temporal cubiertas por la póliza

En estos supuestos, para el Servicio de Reclamaciones estas cláusulas resultan contrarias al art. 94 de la Ley de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras. En este sentido, no pueden establecerse diferencias de trato entre mujeres y hombres en las primas y prestaciones de las personas aseguradas.

Seguro de defensa jurídica

• En ocasiones, las aseguradoras argumentan que consideran inviable, por su carácter temerario o por otras razones, una determinada reclamación de su asegurado, dejando a éste la posibilidad de que se defienda por su cuenta, asumiendo únicamente los gastos de abogado y procurador si tiene éxito en su reclamación

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones manifiesta que la citada cláusula de inviabilidad tiene la consideración de limitativa de los derechos de los asegurados. Por ello, para que resulte válida, debe estar destacada y expresamente aceptada por el tomador.

• En ocasiones, se observa una suma asegurada desproporcionadamente inferior al importe de los gastos judiciales que va a implicar una reclamación ante los tribunales de justicia

En estos supuestos, para el Servicio de Reclamaciones esto implica que el derecho a la libre elección de abogado, previsto en el art. 76 d) de la Ley de Contrato de Seguro, quede vacío de contenido.

• Aplicación de la cláusula que indica que los gastos de reclamación son de cuantía ilimitada, si se realiza a través de abogados de la entidad, y con un límite tasado, para los casos de libre elección de letrado

En estos casos, para el Servicio de Reclamaciones esta cláusula tiene la consideración de limitativa de los derechos de los asegurados. Por ello, para que resulte válida, debe estar destacada y expresamente aceptada por el tomador.

Contratos de seguro con cobertura de pérdida de beneficios por interrupción de la actividad asegurada

• Reclamaciones derivadas de los cierres de negocio por la declaración del estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19

La cobertura de pérdida de beneficios por interrupción o cese de una actividad comercial, industrial, empresarial, etc., suele estar condicionada a que se produzca algún siniestro de daños materiales que cause esa situación.

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones, en aquellos contratos en los que la cobertura se circunscribe, de manera clara y precisa, a situaciones como las descritas, considera que la interrupción, total o parcial, de la actividad derivada de la declaración del estado de alarma no quedaría cubierta. Ello debido a que solo se genera el derecho a la indemnización cuando se dan las circunstancias previstas en el contrato, entre las que no se encontraría la situación concreta objeto de las reclamaciones tramitadas.

Sobre el procedimiento de liquidación y pago del siniestro en general

• Reclamaciones que tienen que ver con retrasos en el pago del importe mínimo fijado por la Ley de Contrato de Seguro

En estos casos, si el asegurado ha facilitado a la aseguradora l información necesaria para la tramitación del siniestro, el Servicio de Reclamaciones entiende incumplido el art. 18 de la Ley de Contrato de Seguro. Este precepto obliga al pago de la indemnización dentro del plazo de cuarenta días desde la comunicación del siniestro.

• Desentendimiento por parte de la aseguradora de la actuación de los profesionales designados por ella para la reparación de daños cubiertos o para la realización de las investigaciones y peritaciones necesarias

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones sostiene que las aseguradoras deben observar, dado que se trata de profesionales designados por ellas, una conducta diligente que incluye la verificación de la calidad del servicio prestado.

Otras actuaciones

• Reclamaciones en las que se solicita la devolución de la prima no consumida cuando ha desparecido, durante la vigencia del contrato, el objeto asegurado en los seguros de daños, o fallece el asegurado en los seguros de personas

En estos casos, el Servicio de Reclamaciones manifiesta que el hecho de que las aseguradoras devuelvan el importe de la prima ya pagada y no consumida tiene la consideración de actuación conforme con las buenas prácticas razonablemente exigibles para la gestión responsable y respetuosa con los clientes.

• Reclamaciones en la que se aprecia falta de información por parte de las aseguradoras a sus clientes sobre los distintos mecanismos de reclamación existentes en las mismas

En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones entiende infringido el art. 122 del Real Decreto de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras.

• Servicios de atención al cliente que comunican a sus asegurados que el siniestro no está cubierto según el informe pericial, sin proporcionar ninguna explicación adicional, tan solo cuando presentan una reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la acceden a entregar el informe

En estos casos, para el Servicio de Reclamaciones la actuación de las aseguradoras resulta contraria a las buenas prácticas.

Conclusión

En esta entrada hemos visto un catálogo de prácticas irregulares de las aseguradoras, según los criterios de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones recogidos en su informe sobre el ejercicio 2021. La calificación de un comportamiento como “contrario a las buenas prácticas” favorece una reclamación con éxito ante los Tribunales.

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