Expedientes de reclamación a aseguradoras de especial interés 2021

 

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En este artículo, vamos a realizar un resumen de los expedientes de especial interés resueltos por el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, extraídos de su Memoria del año 2021. Los expedientes que resultan de especial interés lo han sido por las circunstancias que plantean, por su reiteración durante el año o por su complejidad. Para llevar a cabo este estudio sobre los expedientes de especial interés vamos a distinguir entre los expedientes relativos a seguros de personas y los expedientes relativos a seguros de daños y patrimoniales.

Expedientes de especial interés relativos a seguros de personas

A continuación, resumimos los expedientes de especial interés relativos a seguros de personas resueltos por el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones durante el año 2021.

Valoración de los derechos económicos en un plan individual de ahorro sistemático (PIAS)

De una parte, el reclamante, que era tomador de un plan individual de ahorro sistemático (PIAS), deseaba movilizar su plan de ahorro a otra entidad. En este sentido, el reclamante expresaba en su reclamación su disconformidad con la actuación de la aseguradora debido a la determinación del importe de la provisión matemática de su plan de ahorro. De otra parte, la aseguradora alegaba que los gastos del producto y el régimen aplicable al ejercicio del derecho de traspaso se encontraban recogidos en la nota informativa previa y en las condiciones generales.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se habían incumplido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro y el art. 49 del Reglamento del IRPF. En conclusión, la información referida a los gastos aplicables a los derechos económicos en los contratos de vida ahorro debe ser clara y precisa, como así exige la normativa aplicable. Asimismo, el importe de estos gastos debe ser adecuado a las primas efectivamente pagadas.

Cálculo del importe de los gastos en un plan de previsión asegurado

De una parte, el reclamante, tomador de un plan de previsión asegurado, deseaba movilizar su plan de previsión a otra entidad. En este sentido, el reclamante protestaba por la deficiente información recibida en relación a la movilización de su plan de previsión asegurado. Asimismo, solicitaba el reintegro de los gastos que habían aplicado al importe de sus derechos económicos. De otra parte, la aseguradora sostenía que el importe traspasado era coincidente con el valor de rescate a la fecha de ejecución del mismo. De igual forma, manifestaba que los gastos iniciales se imputaban en la primera anualidad.

Para el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, se había infringido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. En definitiva, la información acerca del cálculo del importe de los gastos aplicables a los derechos económicos en los contratos de vida ahorro debe ser clara y precisa.

Denegación del pago de una prestación de incapacidad temporal en un seguro vinculado a un préstamo

El reclamante expresaba su disconformidad por el rechazo de la aseguradora al abono de la prestación recogida en la póliza para el caso de incapacidad temporal. De otra parte, la aseguradora manifestaba que había cumplido con el contrato de seguro, pues no se incluía la cobertura de la incapacidad temporal derivada, entre otras, de “enfermedades psiquiátricas, mentales o desórdenes nerviosos”. Esta cláusula alegada por la aseguradora se encontraba en el certificado individual de seguro, en el que no constaba la firma del reclamante.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se había incumplido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Para este órgano, la cláusula discutida tenía la condición de limitativa, pues restringía, condicionaba o modificaba el derecho de resarcimiento del asegurado y sus legítimas expectativas de cobertura, una vez afecto a una situación de incapacidad. En conclusión, las cláusulas limitativas de derechos de los asegurados resultan válidas, si bien deben estar destacadas y expresamente aceptadas por los asegurados.

Denegación del pago de una prestación de incapacidad permanente total

El reclamante expresaba su disconformidad por la negativa de la aseguradora de la cobertura de una incapacidad permanente total para su trabajo derivada de un accidente.  La aseguradora sostenía que las lesiones sufridas el reclamante no habían quedado suficientemente acreditadas. Asimismo, alegaba que la resolución de incapacidad permanente total se había emitido más de un año después del accidente, por lo que, según lo previsto en el contrato de seguro, no procedía el abono de ninguna prestación.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se había incumplido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Para este órgano, la cláusula que excluía de cobertura la incapacidad derivada de un accidente que se reconociese con posterioridad al período de un año desde la fecha del accidente que la originase tenía la condición de limitativa. En definitiva, las cláusulas limitativas de derechos de los asegurados resultan válidas, si bien deben estar destacadas y expresamente aceptadas por los asegurados.

Solicitud de devolución de la prima abonada por el tomador de un contrato de seguro obligatorio de viajeros

El reclamante, representante de una empresa de transportes tomadora de tres pólizas de seguro obligatorio de viajeros, solicitaba la devolución del importe de las primas cobradas indebidamente por la aseguradora durante varios años. La aseguradora manifestaba que, de haber habido algún error, el mismo debió ser puesto en conocimiento de la entidad por el corredor o el propio tomador. Entendía aplicable el art. 8 de la Ley de Contrato de Seguro y la posible responsabilidad del mediador del seguro.

Para el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, resultaba aplicable el art. 8 de la Ley de Contrato de Seguro. Este órgano consideró que, dada la especial naturaleza del seguro obligatorio de viajeros, al no poder acreditar la aseguradora la formalización del contrato y siempre que hubiese tenido lugar un doble aseguramiento, debía la aseguradora devolver el importe de las primas cobradas. En conclusión, ante situaciones de doble aseguramiento, como en el presente caso, las entidades aseguradoras deben dar a sus clientes una respuesta adecuada.

Discrepancia en el importe de la suma asegurada en un seguro de vida con cobertura adicional de decesos

De una parte, la reclamante manifestaba que su pareja había suscrito un seguro de vida con coberturas de incapacidad permanente absoluta, fallecimiento y decesos. Al fallecer el marido, la aseguradora abonó a la reclamante la indemnización por fallecimiento, pero descontando el importe asumido por el sepelio. En este sentido, la reclamante entendía que cada garantía tenía su propia suma asegurada, por lo que debían abonársele las dos. De otra parte, la aseguradora sostenía que en la póliza estaba estipulado que el importe de la garantía de gestión del sepelio se configuraba como un anticipo del capital del seguro de vida. Por ello, se había descontado del capital asegurado de fallecimiento.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se había incumplido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Para este órgano, la cláusula que consideraba un anticipo del capital de fallecimiento, la gestión del sepelio no resultaba lo suficientemente clara y precisa. En definitiva, la redacción de las cláusulas del contrato debe ser clara y precisa en todo caso, pero especialmente en la determinación del importe garantizado como indemnización.

Denegación de la prestación de parte de los servicios incluidos en un seguro de decesos

El reclamante alegaba que la aseguradora de la póliza de decesos de su madre no se había hecho cargo, con ocasión del fallecimiento de su progenitora, del traslado a la localidad donde deseaba ser inhumada. La aseguradora sostenía que la póliza garantizaba un servicio fúnebre en la localidad que constaba en el contrato como domicilio del asegurado. Asimismo, alegaba que la garantía de traslado operaba solo cuando el asegurado fallecía fuera de su lugar de domicilio, circunstancia que no se había dado en el presente caso.

Para el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, la aseguradora incumplió el contrato suscrito. Este órgano consideró que, estando actualizado el valor del servicio contratado, la aseguradora debía haber cubierto el traslado de la asegurada fallecida a la localidad elegida por sus causahabientes. En conclusión, las aseguradoras no deben interpretar de manera restrictiva las cláusulas contractuales que regulan los derechos de sus asegurados, en especial, cuando del literal de las mismas no se infieren limitaciones al ejercicio de tales derechos.

Expedientes de especial interés relativos a seguros de daños y patrimoniales

A continuación, resumimos de los expedientes de especial interés relativos a seguros de daños y patrimoniales resueltos por el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones durante el año 2021.

Desatención reiterada en la tramitación de un siniestro en un seguro de caución a favor de Administraciones Públicas

El reclamante, un ayuntamiento asegurado en un contrato de seguro de caución, manifestaba no haber obtenido respuesta de la aseguradora tras la comunicación del siniestro. En este sentido, el ayuntamiento asegurado había intentado, en numerosas ocasiones, que la aseguradora le abonase la indemnización estipulada ante el incumplimiento de las obligaciones del tomador del seguro. La aseguradora sostenía que no había recibido ninguna comunicación del siniestro. Asimismo, alegaba que se entendía como no comunicada cualquier solicitud que vulnerase la normativa europea vigente.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se había incumplido el art. 68 de la Ley de Contrato de Seguro. En este caso, la aseguradora se obligaba a indemnizar al asegurado al primer requerimiento, obligación que se había negado a atender, incumpliendo el art. 68 de la Ley de Contrato de Seguro. En definitiva, la aseguradora debe observar, desde el momento en que tenga conocimiento de la existencia de un siniestro, una conducta diligente en la tramitación del mismo.

Denegación de la cobertura de responsabilidad civil en un seguro de edificios de viviendas

El reclamante indicaba que la aseguradora de la comunidad de propietarios había rechazado la cobertura de responsabilidad civil derivada de la caída de la nieve depositada en el tejado comunitario que había causado daños en su mobiliario de la terraza. La aseguradora sostenía que la nieve había sido de una intensidad imprevisible (se trataba de la borrasca Filomena) y sus efectos eran inevitables. En este sentido, sostenía que se trataba de un caso de fuerza mayor y, al no existir dolo o culpa por parte de la comunidad de propietarios, no procedía realizar ningún pago.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se había incumplido el art. 73 de la Ley de Contrato de Seguro. Para este órgano, lo que se debía examinar era la cobertura de responsabilidad civil de la comunidad de propietarios. En conclusión, las aseguradoras no pueden rechazar la cobertura de siniestros de responsabilidad civil, amparándose en supuestos de fuerza mayor, si no queda acreditado que, por parte del asegurado, se realizaron las actuaciones necesarias para imposibilitar la producción de daños.

Condiciones generales de un seguro de hogar con remisión a la página web de la entidad aseguradora para la regulación de determinadas coberturas

De una parte, el reclamante expresaba su disconformidad con el rechazo de una cobertura que derivaba del impago del alquiler por parte de su arrendatario. De otra parte, la aseguradora sostenía que las reclamaciones del impago de alquiler no estaban cubiertas por la póliza, al no haber contratado dicha garantía. Asimismo, alegaba que, para ver la póliza en su totalidad, había que acceder a su página web, donde se recogía la descripción completa de las prestaciones.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se había incumplido el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Para este órgano, se había vulnerado el citado precepto por no haberse entregado al tomador el contenido íntegro de las condiciones generales en el momento de la contratación, remitiéndole a una página web. En definitiva, la entrega de la totalidad de las condiciones del contrato de seguro es una de las obligaciones principales de las aseguradoras con sus clientes.

Delimitación de la cobertura de responsabilidad civil de explotación en un seguro multirriesgo industrial

El reclamante manifestaba que tenía en vigor una póliza que cubría, entre otras garantías, la responsabilidad civil derivada de la actividad de su empresa: un túnel de lavado de vehículos. La aseguradora le había denegado un siniestro consistente en daños causados a un cliente por un problema con la presión del agua. De otra parte, la aseguradora sostenía que el siniestro producido se encontraba expresamente excluido de la cobertura, de acuerdo con las exclusiones previstas en la póliza.

El Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones entendió que se había incumplido el art. 73 de la Ley de Contrato de Seguro. Para este órgano, la cláusula de exclusión dejaba prácticamente vacía de cobertura la garantía principal de responsabilidad civil de la explotación industrial asegurada. En conclusión, una vez descrito el riesgo asegurado en una póliza, las exclusiones previstas en la misma no pueden vaciar de contenido la cobertura del riesgo descrito como asegurable.

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