Modelo de carta para reclamar un seguro de salud
¿Cómo y cuándo presentar una carta de reclamación por un seguro de salud?
En seguros de salud y asistencia sanitaria, el proceso de reclamación comienza mediante una reclamación escrita que el asegurado debe dirigir frente al Servicio de Atención al Cliente de la entidad aseguradora. En la citada reclamación, el asegurado ejercerá su derecho a reclamar una compensación por el daño o perjuicio sufrido. Al tratarse de un seguro de salud cuya principal cobertura es, por lo general, la asistencia médica al asegurado, la reclamación de una posible indemnización podrá ser planteada por el mismo asegurado o incluso por el tomador del seguro.
A pesar de que se puede plantear esta reclamación sin necesidad de abogado, es recomendable que este primer requerimiento se realice con asistencia letrada. De una parte, se podrá dotar a la reclamación de una mayor base técnica. De otra parte, será posible evitar errores que podrían perjudicar al cliente en una posterior reclamación o que, incluso, impidiesen a este cobrar la indemnización por el seguro de salud.
A la hora de plantear una reclamación en materia de seguros, una pregunta frecuente que surge es de qué plazo se dispone para presentarla. En este sentido, el art. 23 de la Ley de Contrato de Seguro señala lo siguiente “las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de dos años si se trata de seguro de daños y de cinco si el seguro es de personas”. No obstante, lo aconsejable es presentar la reclamación lo antes posible. Si bien la mayoría de las pólizas establece un plazo de 7 días para comunicar el perjuicio sufrido, dicho plazo se aplica solamente a los daños que la aseguradora hubiera podido sufrir por un conocimiento tardío del siniestro. En definitiva, en seguro de personas el plazo para reclamar es de cinco años.
Además de la carta de reclamación, se debe adjuntar una fotocopia de la póliza, los justificantes de pago de la prima, así como los documentos que consideremos necesarios para defender nuestro caso. Por su parte, si se trata de un seguro de reembolso de gastos médicos, debemos aportar las facturas donde se reflejen la cuantía y el concepto del tratamiento o consulta. Si lo que tenemos contratado es una póliza de seguro de indemnización y de subsidio, debemos aportar los justificantes correspondientes que acrediten el estado de salud del asegurado, para poder percibir la indemnización periódica. En definitiva, junto con nuestra reclamación, podremos presentar cualquier documento que justifique el derecho de quien reclama y garantice una resolución favorable por parte de la aseguradora.
Ejemplo de carta de reclamación
Con el objetivo de facilitarles el procedimiento, a continuación, les mostramos un ejemplo de carta de reclamación de indemnización por seguro de salud, la cual debemos dirigir a la entidad aseguradora que suscribió su póliza:
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Nombre del reclamante
Dirección
Código postal y ciudad
Provincia y país
Asegurado/a, tomador/a de la póliza de seguro n. º ……………
Nombre de la entidad aseguradora
Dirección de la aseguradora
Código postal y ciudad
Provincia y país
En …………… (ciudad donde se firma), a …………… (fecha de la firma)
Como …………… (asegurado/a, tomador/a) del contrato de seguro suscrito con la compañía de seguros …………… (nombre de la aseguradora) y por medio de este escrito, pongo en su conocimiento el siniestro acaecido de conformidad con el art. 16 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.
Así pues, les comunico las circunstancias del siniestro y las consecuencias derivadas del mismo:
Datos del siniestro:
Lugar: ……………
Fecha y hora: ……………
Perjudicado: …………… (nombre del asegurado) con domicilio en …………… (dirección del asegurado).
Explicación de la alteración del estado de salud del asegurado: …………… (en este caso, debemos detallar el accidente sufrido, la enfermedad padecida, las pruebas clínicas, los tratamientos médicos e, incluso, la hospitalización e intervenciones quirúrgicas, si se encuentran cubiertas por el seguro de salud).
Valoración económica del tratamiento (en caso de seguro de reembolso de gastos médicos): ……………
Valoración económica de la indemnización (en caso de seguro de indemnización y subsidio): ……………
Con el fin de autenticar y justificar la situación acaecida, adjunto documentos relacionados con el siniestro y las consecuencias que de éste se derivan: (por ejemplo, el cuestionario de salud, el informe médico, la póliza del asegurado, las facturas médicas, etc.).
Tras haberles planteado la situación, quedo a su disposición para proporcionar cualquier otro dato adicional o documento complementario que pudieran precisar a fin de satisfacer mi solicitud de indemnización. Espero su respuesta en el plazo legalmente señalado. El ingreso de la misma podrá efectuarse a la cuenta bancaria habitual desde la que cobraban el importe de la póliza n.º ……………
Atentamente,
…………… (Firma del reclamante)
…………… (Nombre reclamante) …………… (Fecha de la firma)
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¿Cómo debo enviar la carta?
Este escrito de reclamación deberá remitirse por medio de copia sellada por personal de la compañía que acuse el recibo, indicando fecha de la recepción y nombre de quien lo recibe. En caso de que se negasen a entregarnos justificante de la recepción, se recomienda utilizar el burofax con certificación de contenido y acuse de recibo. Es importante llevar una copia de cada documento de modo que presentemos una y nos llevemos de vuelta la otra sellada, para poder probar su presentación en una posible futura reclamación.
Una vez recibida la reclamación, la entidad aseguradora dispondrá de un plazo de dos meses para resolverla, de conformidad con lo previsto en la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades aseguradoras y financieras. Es por ello que la aseguradora deberá acusar recibo en el momento de recepción de la reclamación, con el fin de conocer cuándo comienza a contar ese plazo de dos meses.
Si la reclamación no prospera, podremos plantear la reclamación al Defensor del Asegurado, en caso de que la entidad aseguradora haya nombrado uno, por burofax o correo certificado; o, finalmente, ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. La reclamación al Servicio de Atención al Cliente resulta preceptiva si posteriormente queremos acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Por desgracia, es bastante frecuente que estas reclamaciones por seguro de salud acaben en la vía arbitral o judicial. Es por ello que, desde un principio, recomendamos la asistencia de un abogado en estos asuntos, aunque su presencia no resulte preceptiva. Ese asesoramiento previo a la hora de contactar con la aseguradora facilitará mucho la consecución de los intereses del asegurado.
Esperamos que este artículo les haya servido de ayuda con sus dudas a la hora de plantear una carta de reclamación de indemnización por seguro de salud. Recuerden que en Burguera Abogados podrán contar con una ayuda totalmente personalizada y adaptada a su caso concreto. Además, podrán consultar su caso de forma gratuita rellenando el formulario que ponemos a su disposición en el siguiente enlace.
