¿Cuándo se entiende producido el siniestro en los seguros de vida?

 seguro de vida

 

En los seguros de vida e incapacidad, el momento en que se considera producido el siniestro es esencial para determinar si hay o no derecho a la indemnización

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La Sección 5ª de la Audiencia Provincial de A Coruña en sentencia de 24 de julio de 2019 con número de resolución 297/2019 ha resuelto una de estas controversias. Dña. Araceli suscribió un contrato de préstamo hipotecario con seguro de vida e invalidez absoluta y permanente. Posteriormente sufrió un accidente del que se le derivaron secuelas de trascendencia. Dña. Araceli decidió realizar una cancelación anticipada del préstamo pasados unos años. Finalmente fue declarada por el INSS en situación de incapacidad permanente absoluta, solicitando así a la aseguradora el pago de la indemnización acordada. La aseguradora se negó alegando que, cuando canceló el préstamo hipotecario también lo hizo el seguro de vida e invalidez. La fecha de declaración de invalidez del INSS era la fecha en la que se entendía producido el siniestro. La Audiencia en la presente sentencia realiza un repaso jurisprudencial sobre cuándo debe entenderse producido el siniestro, cuestión sobre la cual no es unánime la doctrina. Cuando no exista solución de continuidad entre el siniestro y la declaración administrativa, la fecha se fijará en el accidente que determinó la posterior incapacidad.

Antecedentes de hecho

El 19 de octubre de 2005 Dña. Araceli suscribió, junto con su esposo, un contrato de préstamo hipotecario con la entidad Banesto por importe de 105.777 euros.

Junto con el contrato de préstamo se suscribió una póliza colectiva que cubría los riesgos de fallecimiento y la incapacidad absoluta y permanente por enfermedad o accidente.

Se designó como primer beneficiario de este al Banco prestamista para la amortización del importe pendiente de pago en la fecha del siniestro.

El 14 de julio de 2010 Dña. Araceli sufrió un accidente con lesiones graves. Requirió asistencia en distintos centros hospitalarios.

El 22 de marzo de 2012 Dña. Araceli fue declarada en situación de incapacidad temporal por enfermedad común.

El 1 de junio de 2012 los prestatarios cancelaron el préstamo hipotecario por ingreso de la cantidad de 72.458,31 euros.

La incapacidad dio lugar a la resolución del INSS de 3 de abril de 2013, con efectos de 22 de marzo, en la que se declaró a Dña. Araceli en situación de incapacidad permanente en grado de absoluta para todo trabajo. La causa fue un cuadro clínico residual de las enfermedades.

La entidad aseguradora rechazó el pago de la indemnización pues alegó que, al cancelar anticipadamente el préstamo se había extinguido el seguro.  La declaración por el INSS de la situación de incapacidad permanente casi un año más tarde excluía el derecho a la indemnización.  

Dña. Araceli interpuso demanda solicitando su el pago de la indemnización.

Primera Instancia

El 6 de julio 2018 el Juzgado de Primera Instancia nº2 de A Coruña dictó sentencia por la que estimó íntegramente la demanda interpuesta.

Condenó a abonar a la actora 73.313,12 euros por el capital pendiente de amortización del préstamo hipotecario objeto de aseguramiento a la fecha del siniestro que originó la incapacidad permanente, más, 3.030,98 euros por la diferencia entre el importe abonado a la entidad financiera y el capital aseguro a la fecha del siniestro.

Así mismo la sentencia condenó a la demandada a reintegrar a la actora el importe de las primas de seguros abonadas con posterioridad a la producción del siniestro. Y, al pago de los intereses del art. 20 LCS.

Sobre la cláusula de cancelación anticipada del préstamo,  el Juzgado no consideró probado que Dña. Araceli hubiese optado por extinguir el seguro a la fecha de cancelación del préstamo. Entendió que la opción asumida fue la de que el seguro continuase vigente hasta la fecha de su renovación anual el 24 de octubre de 2012, posterior a la de la cancelación del préstamo.

El juzgado también aludió a la reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo por la que consideraba la “fecha de inicio de la enfermedad determinante de la declaración de invalidez para decidir si el siniestro está cubierto por el seguro, sea cual fuere la fecha en que se declare administrativamente la invalidez permanente.

Finalmente, la resolución concluyó que en el caso de litis, la contingencia se produjo vigente el contrato de seguro pues “tras la enfermedad, sin solución de continuidad, se llegó a la invalidez, por lo que la situación personal y física de invalidez nace al producirse dicha enfermedad y la declaración administrativa solo reconoce la situación preexistente por lo que la aseguradora tiene obligación de pagar el capital asegurado”. Por lo tanto, cuando se produjo el siniestro, el contrato estaba vigente y por tanto este estaba cubierto, aunque la invalidez se declarara más tarde. Cumpliendo todo ello lo previsto en los artículos 1 y 100 de la Ley de Contrato de Seguro.

La compañía aseguradora demanda interpuso recurso de apelación. Se destacó la vinculación entre el préstamo y el seguro, por tratarse de un seguro de protección del préstamo. Así, se aseguraba que no existiría póliza en vigor en el momento de producirse la contingencia pues se canceló voluntariamente por anticipado el préstamo vinculado. Del mismo modo, la póliza de seguro se canceló el 24 de octubre de 2012 en su vencimiento anual, cuando ya no existía capital del préstamo vinculado. Siendo que hasta el 22 de marzo de 2013 no se reconoció la incapacidad permanente absoluta por el INSS.

Se alegó también sobre la normativa en materia de seguridad social y la jurisprudencia laboral, por la que, “en los casos de incapacidad permanente derivada de enfermedad común, para determinar la fecha del hecho causante a efectos de fijar las responsabilidades procedentes, habría que acudir a la norma sobre prestaciones obligatorias de la Seguridad Social, que la fija en la fecha del dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI)”.

La contingencia que dio derecho a la prestación debía ser el reconocimiento de la incapacidad permanente absoluta y no el inicio del proceso que finalmente puede o no dar lugar a su declaración. Para el apelante, en el caso litigioso el siniestro se produjo después de amortizado el préstamo y extinguido el seguro.

Audiencia Provincial

El 24 de julio de 2019 la Sección 5ª de la Audiencia Provincial de A Coruña dictó sentencia confirmando el derecho a la indemnización. No podía ser aceptada la tesis del apelante, aunque, la respuesta de los tribunales sobre la fijación de la fecha del siniestro no era unánime.

Por ello enumeró las siguientes sentencias a fin de considerar el criterio a seguir:

La STS de 17 de junio de 1993 por la que “la declaración de invalidez, lejos de significar el hecho de causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa… que en modo alguno puede identificarse con éste.

La STS de 24 de mayo de 2005 razonaba que la cuestión era “si el siniestro se produce cuando se inicia una enfermedad, o si por el contrario se produce cuando se objetiva la invalidez”.  Dicha sentencia se apoyó en la STS de 17 de junio de 1993 que estableció que, “si la enfermedad determinante de la incapacidad absoluta…se produjo durante el período de vigencia de la póliza suscrita con Alico, ésta será la obligada a abonar las cantidades pactadas, no obstante, que administrativamente se haya declarado con mucha posterioridad.

Sin embargo la STS de 14 de junio de 1999 se apartó de los anteriores pronunciamientos y determinó que “era la aseguradora cuyo contrato estaba vigente al tiempo de producirse la caída que fue origen de la incapacidad, es decir, el hecho generador de la misma, el evento que constituyó el riesgo objeto de cobertura, como dice el articulo 1 de la ley citada del seguro y que cuando se produjo, provocó la incapacidad o baja laboral del asegurado que, sin solución de continuidad, terminó con la declaración de incapacidad total permanente del asegurado, declaración, no constitución, de la incapacidad

En esta sentencia se inspiró la STS de 23 de diciembre de 1999 para constituir su fallo: “…cubría el riesgo durante la vigencia del contrato y en este tiempo se produjo el siniestro, aunque la invalidez se declarara más tarde, con lo cual se ha observado estrictamente lo previsto en los artículos 1 y 100 de la Ley de contrato de seguro.»

Por tanto, para esta última corriente jurisprudencial lo decisivo era la fecha del hecho y no la fecha de la calificación jurídica de este.

Como contrapunto, la Audiencia trajo a colación la STS de 10 de julio de 2013 que contenía un voto particular por entender el magistrado que «…el riesgo asegurado es la incapacidad o invalidez declarada mediante resolución administrativa o judicial y no la enfermedad que dio lugar a la misma, que solamente sería el hecho generador del riesgo. Por tanto, el evento dañoso, el riesgo asegurado, tiene lugar cuando se produce la declaración de la incapacidad o invalidez”.

Por tanto, era objeto de discusión en los tribunales el determinar cual debe ser la fecha que debe tenerse en cuenta como fecha del siniestro, a los efectos de determinar si dicha fecha debe coincidir con la fecha de la declaración de incapacidad por los órganos administrativos o por resolución judicial, o, si por el contrario, debe coincidir con la fecha de la enfermedad o del accidente como consecuencia de los cuales, con posterioridad, se declara la incapacidad”.

Por ello la Audiencia determinó que para saber que criterio aplicar había que estar al caso concreto. Así, en la práctica podían darse tres supuestos diferentes:

1º La enfermedad/accidente generaba directamente la situación de invalidez. Por tanto, la situación personal y física de invalidez nacían al producirse dicha enfermedad/accidente y la declaración administrativa solo reconocía una situación preexistente.

2º Tras la enfermedad/accidente, sin solución de continuidad, se llegaba a la invalidez. Por lo tanto, volveríamos a estar en el supuesto anterior.

3º El asegurado sufría una enfermedad/accidente del cual se desconocía si iba a desembocar en una declaración de incapacidad o en la curación. Por lo tanto, era necesaria una evolución negativa de la misma para que su situación llegase a ser determinante de invalidez. Se producía así una interferencia de muchos factores contribuidores a la producción del resultado. En este caso, la declaración administrativa de dicha situación había de considerarse como constitutiva y determinante de los efectos temporales y económicos de la cobertura del seguro concertado.

Con todo ello concluyó la Audiencia que en el caso objeto de Litis se estaba ante un accidente, en el que tras este y sin solución de continuidad se llega a la incapacidad. Con lo que el riesgo asegurado había que situarlo en la fecha del accidente que determinó la posterior declaración de gran invalidez.

La Audiencia estimó parcialmente el recurso de apelación respecto de la condena al pago de las primas abonadas después del 22 de marzo de 2012. Confirmándose así los restantes pronunciamientos de la sentencia de primera instancia recurrida.

Conclusión

En los seguros de vida e incapacidad se considerará producido el siniestro en la fecha del accidente que determinó la posterior declaración de invalidez si entre el accidente y la declaración administrativa no existió solución de continuidad.

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