Al contratar un seguro de vida, la compañía debe presentar un seguro de salud completo y no ambiguo
Si el cuestionario de salud es ambiguo o incompleto, deberá indemnizar salvo que pruebe la existencia de dolo o culpa grave.
El tomador del seguro tiene obligación de responder verazmente y con diligencia al cuestionario de salud presentado por la compañía aseguradora. En caso de no presentarlo o que este sea incompleto, es la aseguradora quien asume las consecuencias.
La Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, en su sentencia de 22 de julio de 2019 con número de resolución 481/2019 ha resuelto el litigo entre un particular y la compañía aseguradora con la que tenía suscrita una póliza de seguro de vida e incapacidad. Así, declarada la asegurada en situación de incapacidad, la aseguradora rechazó el pago de la indemnización por considerar que se respondió al cuestionario ocultando patologías que fueron determinantes del hecho. Finalmente, la Audiencia resolvió a favor de la asegurada.
Antecedentes de hecho
En el año 2003 Dña. María Esther suscribió un contrato de seguro de vida individual con la mercantil OCASO S.A.
Dicha póliza cubría la contingencia principal de fallecimiento y la complementaria, entre otras, de incapacidad absoluta y permanente del asegurado. El capital garantizado era de 30.000 euros.
Por sentencia de 4 de noviembre de 2010 del Tribunal Superior de Justicia Dña. María Esther fue declarada en situación de incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo.
En el 25 de junio de 2012 Dña. María Esther informó a la aseguradora del siniestro y solicitó el pago del capital garantizado.
El 9 de abril de 2013 la aseguradora respondió rechazando su petición por inexactitud de las declaraciones del tomador en el cuestionario de solicitud del seguro.
Dña. María Esther interpuso demanda contra la aseguradora OCASO. Alegó que en la fecha de formalización del seguro no padecía ninguna enfermedad. Destacó que la incapacidad reconocida traía causa en un cuadro clínico de lesiones. Principalmente en una fibromialgia diagnosticada entre los años 2005 y 2006 (años después de firmar la póliza).
La aseguradora demanda se opuso y alegó:
- Exceptio doli porque la actora negó que había padecido un trastorno el sistema nervioso, estar de baja más de 15 días, tomar medicación y sufrir un trastorno psicológico.
- Falta de acción y derecho porque incurrió en una ocultación de patologías que provocaban la nulidad del contrato.
- La materialización del riesgo no se produjo por la resolución del INSS sino por el hecho de sufrir de alguna enfermedad susceptible de cobertura.
- Existencia de mala fe y dolo.
Primera Instancia
El 26 de marzo de 2017 el Juzgado de Primera Instancia nº2 de Mollet del Vallès dictó sentencia desestimando íntegramente la demanda presentada.
El Juzgador apreció la concurrencia de dolo en las respuestas dadas por el tomador al cuestionario de forma que “las respuestas ofrecidas por la demandante no se ajustaron a la verdad y silenció conscientemente enfermedades importantes para su salud que ya en el momento de la concertación del seguro le eran perfectamente conocidas y debieron ser manifestadas a la aseguradora, pues sin duda influían en la valoración del riesgo”.
Audiencia Provincial
Contra la citada sentencia, la actora interpuso recurso de apelación que fundamentó en los siguientes motivos:
1.- Errónea valoración de la prueba. La actora estaba laboralmente activa en la fecha de la contratación del seguro. Y, las patologías por las que fue declarada en situación de invalidez fueron diagnosticadas tras la firma del seguro.
2.- Errónea aplicación e interpretación de la jurisprudencia del Tribunal Supremo respecto de los artículos 10 y 89 LCS. Y ello porque el cuestionario de salud que le fue presentado resultaba impreciso. En concreto, el apartado 8 f) in fine se refería a “cualquier otra enfermedad”. Además tampoco contenía ninguna mención a patologías psiquiátricas.
El 22 de julio de 2019 la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Barcelona dictó sentencia estimando el recurso.
La Audiencia hizo referencia al art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) que determinaba que “el deber del tomador de declarar las cuestiones que puedan afectar a la valoración del riesgo queda sometido al cuestionario que se le someta y no depende de su propia y autónoma voluntad”.
Así, citó la jurisprudencia que desarrollaba dicho precepto.
La STS de 8 de noviembre de 2007 señaló que, “el art. 10, en lugar de concebir de una forma general y abstracta los límites del deber del tomador de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, ha acotado este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le somete el aseguro. Aparece así no un deber espontáneo o independiente del tomador sino un deber de responder a un cuestionario”.
La STS de 4 de enero de 2008 incidía en la misma idea al señalar que “el cumplimiento del deber de información que se impone al asegurado debe valorarse en relación con…la finalidad del contrato y el grado de claridad y precisión del cuestionario que se le somete”.
La STS de 16 de marzo de 2016 y de 4 de diciembre de 2014, añadían que “el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro… ha concebido más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador de lo que se le pregunta por el asegurador, ya que éste…debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos”.
La más reciente STS de 7 de febrero de 2019 señalaba que “…lo que la sala debe examinar es si el tipo de preguntas que se le hicieron le permitieron ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo”.
Por lo tanto, concluyó la Audiencia que la obligación del tomador de contestar el cuestionario quedaba centrada y delimitada a los términos propios del cuestionario y a su misma existencia.
De ahí que, para que la aseguradora quedara liberada del pago de la prestación era necesario que el cuestionario se hubiera rellenado inadecuadamente por dolo o culpa grave del asegurado. Lo que excluía las situaciones de errores leves o de imprecisiones sin malicia ni desidia grave.
La Audiencia citó la STS de 30 de mayo de 2018 en la que el asegurado era un médico psiquiatra y en cuya actuación el Alto Tribunal no apreció dolo o culpa grave. Así, según la sentencia se preguntó al asegurado “de forma meramente genérica si había padecido o padecía en ese momento cualquier enfermedad o intervención que además fuera <<relevante>>…adjetivo que…está dotado de un matiz de subjetividad que no puede operar en perjuicio del asegurado…”.
Y concluyó contundentemente la sentencia que “…la falta de concreción del cuestionario debe operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de la presentación de una declaración o cuestionario de salud excesivamente ambiguo o genérico, ya que el art. 10 LCS, en su párrafo primero, exonera al tomador-asegurador de su deber de declarar el riesgo tanto en los casos de falta de cuestionario cuanto en los casos…en que el cuestionario sea tan genérico…”.
A continuación, la Audiencia entró a analizar si el 14 de octubre de 2003 cuando Dña. María Esther suscribió el cuestionario de salud debió manifestar la dolencia que posteriormente determinó su invalidez.
El informe médico del INSS del día 25 de noviembre de 2008 refería antecedentes patológicos de fibromialgia. Pero la fibromialgia aparecía reseñada por primera vez en el añ0 2005 y el servicio de reumatología refería haberla tratado desde el año 2006, no antes.
Por lo tanto, cuando se cumplimentó el cuestionario por Dña. María Esther esta no había sido diagnosticada de fibromialgia, resultando inadmisible para la Audiencia que se pretendiera vincular sus dolencias con la presencia del “dolor crónico” del que fue diagnosticado en el año 2003.
Sobre el cuestionario de salud, la Audiencia determinó que las preguntas que este contenía no permitían que la aseguradora se representara la necesidad de reseñar distintas patologías que había sufrido (menopausia precoz, histerectomía y anexectomía, osteopenia…). Por tanto, su silencio al respecto no podía suponer una actuación gravemente negligente o dolosa en los términos del art. 10 LCS.
La pregunta 8 f) del cuestionario de salud relativa a “Antecedentes Clínicos” decía: <<¿Ha padecido o padece algún tumor, cáncer, diabetes, SIDA o cualquier otra enfermedad no mencionada en los apartados anteriores?>>.
El Juzgado de Instancia consideró que Dña. María Esther debió manifestar las dolencias funcionales que sufría cuando le fue formulada la pregunta. Siendo que la pregunta, en su final, era imprecisa y ambigua.
Además, en el cuestionario de salud no existía tampoco ninguna pregunta relacionada directamente con la salud mental. La pregunta 8 b) del mismo decía: <<¿Ha padecido o padece algún trastorno del sistema nervioso como convulsiones, parálisis, pérdida de conciencia, etc.?>>.
La asegurada respondió que no, y la respuesta, según la Audiencia, era cierta. No tenía obligación de precisar que tuvo un episodio de depresión o una distimia, y ello porque estos diagnósticos no tenían la gravedad que se infería de la pregunta.
La Audiencia citó la sentencia del Tribunal Supremo de 30 de mayo de 2018 y también la 222/2017 por las que: “el hecho de que la tomadora no manifestara los antecedentes de psicosis que padecía desde hace mucho antes no permitía concluir que estuviera ocultando datos de salud relevantes para la valoración del riesgo, <<pues no se le preguntó específicamente sobre si padecía o había padecido enfermedad o patología afectante a su salud mental>>”.
Por todo lo anterior, la Audiencia concluyó estimando el recurso y revocando la sentencia de instancia. Condenó a la aseguradora al pago a la actora de la cantidad de 30.000 euros como capital garantizado. Más, los intereses legales a computarse desde que el siniestro fue comunicado a la aseguradora.
Conclusión
Para que pueda apreciarse dolo o mala fe en la conducta del tomador del seguro será necesario acreditar que el cuestionario de salud le permitió ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando datos relevantes para la correcta valoración del riesgo.
