Nulidad de las cláusulas limitativas en el condicionado general del contrato de seguro

seguro de enfermedad y accidentes

 

Las cláusulas limitativas que no cumplen lo exigido en el artículo 3 de la LCS son nulas aunque se encuentren contenidas en el condicionado general

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Las restricciones introducidas mediante cláusulas en los contratos de seguro que excluyan o limiten la cobertura son cláusulas limitativas y para su validez es necesario que cumplan el requisito de la “doble firma” exigido por el artículo 3 LCS.

La Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Huesca, en su sentencia de 27 de mayo de 2019 con núm. de resolución 66/2019 ha resuelto el litigio entre un particular y una compañía aseguradora por la suscripción de un seguro de accidentes y enfermedad. Producido el siniestro, la aseguradora se negaba a abonar la indemnización pactada alegando la exclusión de la cobertura en las condiciones generales del siniestro. La Audiencia resolvió a favor del particular por considerar que se trataba de cláusulas limitativas que no cumplían los requisitos exigidos legalmente.

Antecedentes de hecho

D. Juan Pedro suscribió con ZURICH INSURANCE P.L.C (en adelante ZURICH) un contrato de seguro de enfermedad y accidentes.

Tiempo después D. Juan Pedro sufrió un accidente. Las patologías de D. Juan Pedro sufrían eran un proceso lento y la caída actuó como factor desencadenante que provocó el cambio de criterio por el INSS. Siendo declarado en situación de incapacidad permanente total.

D. Juan Pedro solicitó a la compañía aseguradora el pago de la indemnización. Esta se opuso alegando que el seguro concertado era únicamente de enfermedad.

D. Juan Pedro interpuso demanda.

Primera Instancia

El 6 de abril de 2017 el Juzgado de Primera Instancia nº2 de Monzón dictó sentencia estimando parcialmente la demanda interpuesta. Condenó a ZURICH a abonar al actor la cantidad de 18.123 euros, absolviéndola del resto de los pedimentos.

Audiencia Provincial

Contra la sentencia de instancia el actor interpuso recurso de apelación.

Sostenía en su recurso que no había quedado acreditado que las condiciones generales por las que se regía el contrato eran las aportadas por la demandada.

Alegó que no concertó un seguro de accidentes sino de enfermedad y accidentes. Esta alegación era coherente en relación con las condiciones particulares del seguro en las que aparecían coberturas tanto por accidente como por enfermedad.

El 27 de mayo de 2019 la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Huesca dictó sentencia estimando el recurso:

La Audiencia  trajo a colación sus sentencias de 8 de marzo de 2016 y de 5 de septiembre de 2018: “la no aceptación por escrito de las cláusulas limitativas conforme a las exigencias del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro únicamente tiene relevancia para impedir la entrada en acción de tales cláusulas limitativas, mientras que la existencia y vigencia de las cláusulas no restrictivas, como dice la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de mayo de 1999, puede demostrarse por cualquier medio de prueba…”.

El caso versaba sobre cláusulas limitativas pues “la exclusión de riesgos naturalmente incluidos dentro de la cobertura pactada en condiciones particulares es una cláusula limitativa”. La aseguradora, para dejar fuera de la cobertura un riesgo inicialmente amparado, redactó una cláusula específica con esta finalidad. Y esta actuación llevaba consigo la introducción de una cláusula limitativa que debía someterse específicamente y por escrito al cliente para constatar su conocimiento y consentimiento.

En el caso, las condiciones particulares garantizaban la invalidez permanente, sin especificar que la misma se produjera por enfermedad o por accidente. Mientras que, para la invalidez temporal sí que se hacía una diferenciación entre enfermedad y accidentes. De esta forma, las condiciones generales, al vincular la invalidez con su producción por un accidente excluían la posibilidad de la enfermedad. Y, es en ese punto donde dichas condiciones generales introducían una cláusula limitativa que para que fuera oponible al asegurado debería haberse sometido a las formalidades del art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

Por otra parte, señaló la Audiencia que, las condiciones particulares, cuando fijaban la indemnización por invalidez hacían referencia a la “modalidad 250%”. Entendía la Audiencia que  esta referencia significaba que procedía el 250% de la suma asegurada. Y ello porque la oscuridad no puede favorecer a la parte que la creó.

A mayor abundamiento, se tuvo en cuenta que el Tribunal Supremo también consideraba limitativos los baremos en Condiciones Generales para graduar porcentajes de incapacidades.

Como decía la sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2018: “la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o modalidades e invalidez por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado.

La sentencia del Tribunal Supremo núm. 676/2008, de 15 de julio, indicó que “la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica…una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total (…) la determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado…en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija…supone una cláusula limitativa, que requiere para su validez los requisitos del art. 3 LCS.

En el caso no quedó acreditado que las condiciones generales por las que se regía el contrato litigioso fueran las que constan en cualquiera de las diferentes versiones que había ido aportando la aseguradora demandada, no pudiendo afirmarse que el actor hubiese ido en contra de sus propios actos cuando en todo momento  había  sostenido que esas no eran las condiciones generales de su contrato y que él no concertó un seguro de accidentes sino de enfermedad y accidentes.

Por todo ello la Audiencia estimó el recurso de apelación. Revocó la resolución de instancia y en su lugar estimó íntegramente la demanda presentada por el apelante. 

Conclusión

Para que las cláusulas limitativas introducidas en un contrato de seguro sean válidas deben cumplir los requisitos previstos en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Esto es, han de aparecer destacas y ser aceptadas expresamente por el asegurado para constatar su conocimiento.

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