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Las aseguradoras solo pueden exonerarse del pago de la indemnización pactada en los casos de dolo o culpa grave del tomador del seguro de vida
Si en el momento de suscribir el contrato de seguro el tomador no tenía conocimiento suficiente de la enfermedad que posteriormente desencadenaría el riesgo asegurado, no puede colegirse la existencia de ocultación de datos esenciales.
En el caso que revisamos en esta entrada, se suscribió un contrato de préstamo entre dos particulares y una entidad bancaria. El citado contrato llevaba vinculado un contrato de seguro de vida e invalidez permanente absoluta. El asegurado contestó a las preguntas que contenía el cuestionario de salud. Tiempo después se falleció el asegurado. La entidad aseguradora se negó al pago de la prestación contratada. Alegó la ocultación dolosa de patologías en la declaración del cuestionario de salud, por el asegurado.
La Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Pontevedra, en su sentencia de 10 de junio de 2019 resolvió a favor a del asegurado.
Antecedentes de hecho
El 16 de enero de 2009 D. Juliana y D. Isidro concertaron un contrato de préstamo personal de interés variable con la entidad CAIXANOVA. El importe del préstamo era de 27.815 euros.
En la misma fecha se firmó una póliza de seguro de vida con la entidad CASER. Siendo asegurado D. Isidro y tomador del seguro y beneficiario la entidad CAIXANOVA. El seguro ofrecía como cobertura la amortización del préstamo por el importe de 27.815 euros.
Los riesgos asegurados eran el fallecimiento y la situación de invalidez permanente absoluta.
D. Isidro fue sometido a un cuestionario de salud que contenía cuatro preguntas:
– “¿Se encuentra usted en buen estado de salud? Se entenderá que no se encuentra en buen estado de salud si padece o ha padecido alguna vez cáncer, diabetes insulino-dependiente, enfermedades graves de tipo hepática, cardiovascular, renal, respiratorio o infecciosas graves como el virus V.I.H. o Hepatitis B-C?». Respuesta: SI
– «Durante el último año ¿Ha estado ingresado en un centro hospitalario o ha causado baja laboral por más de 15 días? (No considerar bajas o ingresos por embarazo o maternidad)». Respuesta: NO
– «¿Padece alguna minusvalía física o limitaciones sustanciales en órganos sensoriales?». Respuesta: NO
– «¿Consume medicamentos de forma regular para la tensión arterial u otra enfermedad?». Respuesta: NO.
Por lo tanto D. Isidro negó́ que sufriese alguna enfermedad grave al concertar el contrato.
El 29 de agosto de 2016 D. Isidro falleció a causa de una enfermedad hepática grave.
Reclamada la indemnización, la aseguradora negó el pago.
Dª Juliana interpuso demanda contra ABANCA VIDA Y PENSIONES DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A (en adelante, ABANCA). Solicitó la cancelación del préstamo personal suscrito en el año 2009. Así como, la condena de la demandada a la devolución de los importes abonados desde la fecha de fallecimiento del asegurado.
La demandada ABANCA, se opuso. Alegó la ocultación dolosa de las patologías sufridas por D. Isidro en el cuestionario de salud. Patologías que, consideraron, desencadenaron su posterior fallecimiento.
Primera Instancia
El 26 de diciembre de 2018 el Juzgado de 1ª Instancia núm. 3 de Vigo dictó, sentencia desestimando la demanda presentada por D. Juliana.
El juzgador consideró que D. Isidro faltó a la verdad de forma dolosa o gravemente culposa al responder al cuestionario de salud de la póliza de seguro de vida.
Audiencia Provincial
Dª Juliana interpuso recurso alegando error en la valoración de la prueba e infracción del art. 89 LCS y de la jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre la cobertura del cuestionario de salud. Negó la existencia de dolo por parte de D. Isidro al contestar a las preguntas formuladas.
El 10 de junio de 2019, la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Pontevedra, dictó su sentencia núm. 299/2019 estimando la demanda.
La Audiencia señaló que para contratar un seguro de vida era absolutamente relevante conocer el estado de salud del asegurado. Pues, tal extremo influyó en la formalización del seguro.
Resultó probado que D. Isidro fue sometido a un cuestionario de salud y contestó a las cuatro preguntas que se le formularon en la forma recogida en la póliza.
Al respecto la Audiencia señaló los arts. 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) como preceptos fundamentales en el caso objeto de litis. Así añadió que “la violación del deber de declaración ha de ser valorada como un hecho puramente objetivo, valorando la circunstancia de que el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato sea diverso al riesgo real que existía en aquel momento (SSTS de 12 julio y 25 noviembre de 1993 y 27 octubre de 1998).
La actividad de la aseguradora necesitaba de la colaboración leal de los que deseaban la cobertura de la misma. Solo mediante la exacta apreciación del riesgo podía la aseguradora decidir justamente si asumirlo o no, así como determinar el justo precio o prima que debía pagar el asegurado. Además, “la buena fe, como principio general de derecho, ha de informar todo contrato y obliga a un comportamiento objetivamente justo, leal, honrado y lógico”.
La Audiencia citó la STS de 31 de mayo de 1997 que indicó que “la exoneración del pago en la prestación pactada que pretenda la aseguradora al amparo…del artículo 10 solo tiene lugar en los casos de dolo o culpa grave del tomador en el cumplimiento de ese deber de declaración, dolo o culpa grave que supone reticencia en la exposición de las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrar el contrato”. Y precisó la sentencia que “no puede apreciarse una conducta dolosa o gravemente culposa del tomador del seguro en el supuesto de que el día en que se suscribió la solicitud o propuesta del seguro, el asegurado no había sido diagnosticado de la enfermedad”.
La STS de 4 de octubre de 2017, versaba sobre un caso en el que se invocaba la posible infracción de los arts. 89 y 10 LCS y la jurisprudencia que los interpretaba. Así, la sentencia afirmó que la cuestión jurídica debía analizarse a partir de dos hechos: “el carácter preexistente de la enfermedad y que al momento de…contestar al cuestionario de salud el asegurado era consciente de que estaba siendo tratado con un medicamento”.
La Audiencia hizo alusión a la doctrina general contenida en las sentencias 726/2016, de 12 de diciembre (reiterada por la 222/2017 de 5 de abril) y que se centraba en determinar si las preguntas formuladas “fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado” .
Así, “si la entidad aseguradora no somete al asegurado a un cuestionario de salud (STS 18 de mayo 1993) o tiene conocimiento del estado real de salud de aquel (STS 26 de febrero 1997) o si este responde al mismo sin ocultar los datos relativos a su estado de salud, hay que declarar la validez del seguro concertado, ya que además la aseguradora podía haber sometido al asegurado al correspondiente chequeo médico. Sin embargo, si el asegurado ha facilitado datos erróneos o ha ocultado datos reales en el cuestionario de salud hay que concluir que no resulta posible para el asegurador efectuar una correcta delimitación del riesgo, por lo que queda liberador del pago de la prestación…”.
La cuestión debatida se centrada en determinar si se había producido una omisión intencional por el asegurado de datos en el cuestionario de salud.
En la primera pregunta del cuestionario, era la compañía aseguradora la precisa (mediante exclusión) lo que debía entenderse por “buen estado de salud”.
En el informe médico de 18 de noviembre de 2015 constaban comentarios sobre abuso de alcohol desde 1991. Sin embargo, el consumo de alcohol debía ser englobado dentro de los hábitos de vida, lo que no fue objeto de preguntas en el cuestionario. Además, no constaba acreditado de forma fehaciente que, en la fecha de suscribir el contrato el asegurado presentase un problema de alcoholismo.
Las consecuencias que derivadas de un cuestionario incompleto debían ser asumidas por la aseguradora. Por lo que, el hecho de que al concertar la póliza el asegurado no haya manifestado la existencia de un consumo de al alcohol “no cabe reputarlo como ocultación maliciosa…pues nada se le preguntó sobre tal cuestión”.
No resultó probado que con anterioridad al 16 de enero de 2009, D. Isidro padeciese la enfermedad que causó su fallecimiento. Tampoco que las respuestas del cuestionario de salud no se correspondiesen con la realidad. Por todo ello no cabía colegir la existencia de ocultación de datos esenciales para la formalización del contrato de seguro.
Sobre la obligación de pagar las cuotas del préstamo tras el fallecimiento de D. Isidro, también se pronunció la Audiencia.
La Audiencia desestimó el planteamiento de la aseguradora. Porque los prestatarios se obligaron de forma solidaria frente a la entidad prestamista.Y, al tener uno de ellos concertado un seguro de vida que cubría la cuantía del préstamo, “el acaecimiento del riesgo cubierto supone el pago del importe del préstamo que restaba por abonar…lo que supone la cancelación del mismo”.
Por todo ello, la Audiencia estimó el recurso.
Condenó a la entidad demandada a la cancelación del préstamo personal en la cantidad de 3.558,21 euros a fecha de 18 de enero de 2018. a abonar a la actora las cuotas del préstamo hipotecario satisfechas desde el fallecimiento de D. Isidro, por importe de 10.178,22 euros.
No consideró la Audiencia aplicable el supuesto contemplado en el art. 20.8 LCS. Citó la STS de 4 de diciembre de 2012, por la que “descarta que la mera existencia de un proceso, o el hecho de acudir al mismo, constituya causa que justifique por sí el retraso o permita presumir la racionabilidad de la oposición. El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación misma de indemnizar”.
Conclusión
No puede apreciarse una conducta dolosa o gravemente culposa en el tomador del seguro cuando, en el momento de suscribir el contrato de seguro, este no había sido diagnosticado de la enfermedad que posteriormente causaría el riesgo asegurado.
