Seguro de vida y cuestionario de salud en Barcelona

La aseguradora Zurich ha sido condenada al pago de la indemnización de un seguro de vida e invalidez por  lo genérico del cuestionario de salud y haber sido rellenado sin preguntar al asegurado

 

 

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Las compañías aseguradoras asumen el riesgo cuando elaboran cuestionarios de salud genéricos, que no preguntan sobre enfermedades concretas.

Dª Delia suscribió un contrato de seguro de vida e invalidez absoluta permanente con una compañía aseguradora. No se le sometió al cuestionario de salud y éste fue rellenado por el agente de seguros. El cuestionario era genérico y no permitía conocer la trascendencia de declarar todas las patologías que sufría Dª Delia; quien estaba diagnosticada de trastorno bipolar desde 1993. En el año 2013 fue declarada en situación de incapacidad por trastorno bipolar. Se produjo el siniestro asegurado pero la compañía se negó a indemnizarle.

Antecedentes

En 1993 Dª Delia fue diagnosticada de trastorno bipolar II.

En abril de 2009, Dª Delia suscribió un seguro de vida e invalidez absoluta permanente con la entidad ZURICH VIDA, COMPAÑÍA SE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. (en adelante, ZURICH). El capital asegurado era de 120.000 euros.

La solicitud de seguro contenía una declaración de salud con las siguientes preguntas:

“¿Padece o ha padecido algún tipo de enfermedad, defecto físico o accidente que le haya dejado alguna secuela o que necesite de algún tratamiento médico, régimen, intervención quirúrgica y/o revisiones médicas periódicas?”

“¿Se encuentra actualmente incapacitado para el ejercicio de su profesión habitual o inválido o en situación de incapacidad temporal?”

“Durante los cinco últimos años ¿Ha tenido, por falta de salud, enfermedad e intervención quirúrgica que interrumpir su trabajo o cambiar de profesión o haber sido dado de baja en la Seguridad Social por una duración superior a tres meses? (Salvo casos de embarazo y parto)”.

Dª Delia contestó negativamente a todas ellas.

El 31 de octubre de 2012 el INSS le concedió a Dª Delia la incapacidad permanente en grado absoluto por trastorno afectivo bipolar.

El 15 de abril de 2013, Dª Delia intentó dar de baja la póliza, pero se le informó que debió haberlo solicitado con una antelación de dos meses. Si bien, le ofrecieron la opción de reducir el capital asegurado.

El 19 de abril de 2013, Dª Delia solicitó la reducción del capital asegurado, que pasó a ser de 60.000 euros.

El 7 de octubre de 2013, Dª Delia fue declarada en situación de incapacidad permanente absoluto por trastorno afectivo bipolar.

Producido el siniestro asegurado, Dª Delia solicitó a ZURICH el abono de la indemnización correspondiente. La aseguradora se negó y alegó que “la patología invalidante era previa a la suscripción de la póliza y no estaba declarada en el cuestionario de salud, siendo este perfectamente claro y sin ninguna clase de confusión u omisión (…) por lo que se había omitido información esencial para el análisis del riesgo”.

Ante la negativa de ZURICH, Dª Delia interpuso demanda contra la misma.

Primera Instancia

Dª Delia, como actora, alegó que el cuestionario de salud no había sido cumplimentado por ella. Además, afirmó que las firmas que obraban en el mismo no eran suyas. Por ello, solicitó designación de perito caligráfico.

La demandada presentó escrito de contestación. Alegó que la tramitación de la póliza se realizó en el despacho del marido de Dª Delia (D. Bernardo) y que fue éste quien contestó a las preguntas del cuestionario de salud en su nombre. Añadió que el agente de seguros no recordaba si el cuestionario se entregó a D. Bernardo para que Dª Delia lo firmase o si este mismo lo firmó imitando su firma. Además, aseguró que las respuestas del cuestionario habían sido respondidas faltando a la verdad porque cuando se contrato la póliza, la actora ya había sido diagnosticada de la enfermedad invalidante.

En cuanto a la prueba pericial caligráfica, tenía por objeto determinar si las firmas del documento de solicitud del seguro, en que se incluía la declaración de salud, pertenecían a la actora o a su marido. El primer perito judicial aseguró al 100% que la firma era de la actora. Sin embargo, Dª Delia consideró que la prueba contenía irregularidades y solicitó nuevo dictamen pericial. El segundo perito judicial caligráfico concluyó que no podía asegurar que las firmas hubieran sido realizadas por la actora, pero que existía una muy alta probabilidad, entre el 75-80%.

El 28 de septiembre de 2016 se dictó sentencia por el Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Rubí. Desestimó íntegramente la demanda. La sentencia consideró que existía una conducta culposa en la asegurada, con el consiguiente efecto liberador del pago de la indemnización a la aseguradora, porque cuando se suscribió el seguro de vida e invalidez, ya tenía diagnosticado el trastorno Bipolar II. De la valoración conjunta de las dos pruebas periciales se consideró probado que la firma de la solicitud del seguro había sido realizada por la actora, aceptando su contenido y ocultando su real estado de salud.

Audiencia Provincial

La actora interpuso recurso de apelación contra la sentencia. Alegó: que no fue sometida a cuestionario de salud, que la firma del cuestionario no es suya, que existió una irregularidad en la contratación pues el cuestionario lo firmó su marido, que la primera prueba pericial contenía irregularidades, que la segunda pericial no pudo asegurar que era su firma al 100%, que la enfermedad no le había impedido llevar una vida normal hasta el año 2013, que quiso darse de baja del seguro pero la aseguradora se lo impidió y, que solo quería contratar un seguro de vida pero el agente le propuso el de invalidez.

El escrito de oposición al recurso de la demandada se tuvo por no presentado.

En este sentido, la Audiencia señaló que había que decidir sobre como se produjo la contratación, si la actora firmó el cuestionario de salud. Y en caso afirmativo respecto de la firma, determinar si se ocultó o no dolosamente la enfermedad.

En primer lugar, en relación con el cuestionario de salud, las omisiones y sus efectos sobre el pago de la indemnización.

La Audiencia aludió el art. 10 y 89 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS). El art. 10 LCS refleja el deber del tomador de declarar en el cuestionario de salud, todas las circunstancias que conozca y que puedan influir en la valoración del riesgo. La finalidad del art. 10, es evitar que se vicie el consentimiento prestado por la compañía aseguradora. La Audiencia afirmó que, el deber de declaración del art. 10 LCS “no implica la obligación de la persona de manifestar cuál es su concreta situación de salud, sino de dar respuesta a lo que le pregunta el asegurador mediante el correspondiente cuestionario, por lo que el asegurado queda exonerado del deber si el asegurador no le somete el cuestionario o las preguntas del mismo son genéricas, de lo que resulta que el asegurador tiene un deber de diligencia respecto de dicho cuestionario”.

Para que opere el dolo del art. 10 LCS, se requiere que el sujeto oculte voluntariamente datos trascendentes que debía manifestar por tener influencia en la valoración del riesgo. La Audiencia señaló que el dolo consta de dos elementos: subjetivo; mala fe del sujeto, y objetivo; gravedad de la omisión que frustra la finalidad del contrato. En todo caso, la Audiencia determinó que la mala fe y la gravedad debían ser probadas por la aseguradora pues pretendía la exoneración del pago de la indemnización.

Para la exoneración de la indemnización, la Audiencia asentó que debe valorarse; la conducta del tomador del seguro, la influencia de las enfermedades omitidas en la valoración del riesgo y si las enfermedades no declaradas guardaban relación con las que declararon la invalidez. Y añadió que, “la infracción del deber de declaración exacta de las circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo resulta relevante si la inexactitud afecta de forma clara al riesgo asegurado, e influye en su valoración por el asegurador, para ello hay que comparar la enfermedad omitida y el específico siniestro, puesto que si el riesgo que ha dado lugar al siniestro ha sido agravado con la omisión existirá la exoneración del pago o (…) si podría haber influido en el importe de la prima, cabría una reducción del importe de la indemnización”.

A partir de este punto, la Audiencia recopiló en su sentencia anteriores pronunciamientos sobe cuestionarios de salud. Pronunciamientos distintos, pero justificados por las diferencias del caso y del cuestionario de salud. La jurisprudencia citada era la siguiente:

STS de 17 de febrero de 2016:

El art. 10 LCS “ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos”. En conclusión, para la jurisprudencia la obligación del tomador de declarar “todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, se cumple contestando el cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta”.

STS de 4 diciembre de 2014:

En ella se enumeraron las consecuencias del incumplimiento del deber del tomador, fijadas en el art. 10 LCS:

  1. “La facultad del asegurador de rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes desde el conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro.
  2. La reducción de la prestación del asegurador proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiere aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
  3. La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, según el artículo 10 II, si medió solo o culpa grave del tomador del seguro.

Añadió, que “reducción de la prestación del asegurador no exige que concurran circunstancias de dolo o culpa grave del tomador, sino sólo la existencia de reticencias o inexactitudes en la declaración (…), por el contrario la facultad del asegurador de rechazar el siniestro y liberarse de la obligación de indemnizar, solamente puede ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o  culpa grave (…) en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte, y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia…”.

Respecto de cuestionarios de salud rellenados por agentes de la compañía aseguradora (como se debatía en el caso), la sentencia aludió a la jurisprudencia al respecto, de forma que “en los casos en que el cuestionario es rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que haya recabado de la tomadora del seguro la contestación de las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá habido infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, porque no habrá sido preguntado por ella. Pero si consta acreditado, que los empleados rellenaron el cuestionario con las contestaciones suministradas por la tomadora (…) hemos de entender que ha existido una infracción del deber de declaración.”

STS de 17 de febrero de 2016:

Y siguiendo el pronunciamiento de la sentencia anterior, “lo realmente relevante para que una circunstancia exonere (…) es que, por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que la tomadora del seguro no fue preguntada por esta información relevante”.

STS 726/2016, de 12 de diciembre de 2016:

Si la entidad aseguradora no exige el cuestionario [o declaración correspondiente] debe pechar con las consecuencias (…) porque [en el régimen de la LCS] no hay propiamente un deber de declaración, sino de respuesta del tomador acerca de lo que le interesa de él al asegurador y que le importa a efectos de valorar debidamente el riesgo (…).

La controversia finalmente se contrae a determinar si las preguntas formuladas (…) fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relaciones con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas”.

STS 157/2016, de 16 de marzo de 2016:

La citada sentencia, relativa al contenido necesario de la declaración de salud en los cuestionarios, determinó que se trataba de una cláusula “estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado en el momento de suscribir el seguro”. Sentenció que, en ese caso, “no puede considerarse que el asegurado, al no mencionar dicha enfermedad padecida, infringiera el deber de contestación o de respuesta que le impone el art. 10 LCS”. Por tanto, ha de ser la aseguradora la que soporte la imprecisión del cuestionario, sin que pueda apreciarse incumplimiento doloso por el tomador del seguro del deber de declaración del riesgo que permita liberar a la aseguradora del pago de la indemnización. 

STS de 10 de octubre de 2018:

Esta sentencia señaló que era constante la jurisprudencia que negaba que el cuestionario del art. 10 LCS, debería revestir una forma especial para ser eficaz. Pues, lo verdaderamente importante es el contenido material del cuestionario.

En esta sentencia, se citó numerosa jurisprudencia que recogía soluciones distintas acerca del contenido, también diferente, del cuestionario de salud:

*En unos casos,se ha negado la existencia de ocultación en cuestionarios demasiado genéricos o ambiguos, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitieron al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro”.

Como resultó de la STS 157/2016, ya citada.

O, la STS 222/2017 que consideró que “el hecho de que la tomadora no manifestara los antecedentes de psicosis que padecía desde mucho antes, no permitía concluir que estuviera ocultando datos de saludo relevantes para la valoración del riesgo, pues no se le preguntaron específicamente”.

Y, finalmente, la STS 323/2018 que siendo el asegurado psiquiatra “descartó la ocultación valorando que a la falta de preguntas sobre una patología concreta, de tipo mental, que pudiera asociar a sus padecimientos, se sumaba el empleo de un adjetivo “relevante” (…) que no podía operar en perjuicio del asegurado, ni siquiera tratándose de un médico especialista en psiquiatría, pues sus conocimientos en la materia (..), no implicaban necesariamente que tuviera que valorar sus antecedentes psíquicos como significativos o relevantes, ya que no le habían impedido ejercer su profesión hasta la fecha del siniestro”. Y sentenció que la falta de concreción del cuestionario debía de operar siempre en contra del asegurador.

*En otros casos, la jurisprudencia apreció la existencia de ocultación dolosa o negligente.

La Audiencia señaló las STS 726/2016 y 72/2016, ya referidas. Y, la STS 542/2017 que determinaba que, a pesar de no haberse realizado preguntas concretas sobre una patología o enfermedad en particular el tomador “era conocedor de que padecía importantes problemas de salud de presumible evolución negativa por los que había precisado consulta medica y la realización de diversas pruebas(…). Este silencio acerca del tratamiento que seguía por una patología manifestada años antes y que empeoraba progresivamente se consideró subsumible en el concepto de culpa grave como negligencia inexcusable.”

Citada la jurisprudencia, la Audiencia la aplicó al caso concreto.

La actora afirmaba que la solicitud se cumplimentó telefónicamente. Versión que corroboró su marido. El agente de seguros sostenía que acudió al despacho del marido de la actora para rellenar el cuestionario. Las versiones resultaban contradictorias. Pero la Audiencia determinó que, el hecho de que el cuestionario de salud haya sido rellenado por el agente, no impedía que existiera un incumplimiento del deber de declaración. Citó la STS 10 de mayo de 2018, que afirmaba que la cumplimentación del cuestionario de salud habría exigido, en principio, una actuación personal de la propia asegurada, ya que los datos de salud no solamente son privados, sino que, además, gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos (…). En consecuencia, debe afirmarse que la cumplimentación del cuestionario de salud para la valoración del riesgo en un seguro de vida es un acto personalísimo del asegurado.” Es cierto que el marido, por el vínculo existente, podía conocer su estado de salud, pero no consta autorización para la contratación de un seguro en su nombre.

La Audiencia no tenía dudas acerca de que la actora no fue preguntada respecto su estado de salud. Por tanto, “si la actora no fue sometida a las preguntas del cuestionario de salud, no cabe imputarle una omisión dolosa del deber de informar sobre su estado de salud”.

Además, la Audiencia afirmó que el cuestionario de salud no contenía preguntas claras ni precisas; eran excesivamente genéricas. Quien fuese sometido a ellas no podía ser consciente de la importancia de declarar un trastorno bipolar como el que padecía la actora.

Recalcó la Audiencia que, el trastorno diagnosticado en 1993 no había influido en su vía académica ni profesional. Y que la actora intentó dar de baja el seguro en el año 2013 pero que fue la aseguradora quien no se lo permitió, reduciéndose el capital asegurado. Esas conductas corroboraron que la actora no actuó con dolo, ni omitió intencionadamente los datos sobre su salud.

Por todo lo expuesto, la Audiencia concluyó que, aun probado que la actora firmó el cuestionario, no se le formularon las preguntas. El cuestionario fue rellenado por el agente de seguros. Y, las preguntas eran generales y no permitieron conocer la trascendente de la enfermedad que padecía pues la misma no había afecta a su vida profesional ni personal. Sentenció que “no cabe considerar que la actora infringiese el deber de contestación que resulta del art. 10 LCS, ni que hubiese omitido deliberadamente las patologías que padecía, debiendo ser la aseguradora la que soporte las consecuencias de no haber sometido a la actora a las preguntas de la declaración de salud, así́ como de la imprecisión de dicha declaración, no pudiendo por ende quedar liberada de la obligación de pago.”

En segundo lugar, sobre la imposición de los intereses del art. 20 LCS.

El art. 20.8 LCS dispone que “no habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago por el importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no fuere imputable”.

La Audiencia aludió a la interpretación jurisprudencial del precepto y citó la STS de 5 de abril de 2016 por la que “esta Sala ha mantenido una interpretación restrictiva en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados (…). Esta interpretación descarta que la mera existencia de un proceso (…) justifique por sí el retraso, o permita presumir la racionabilidad de la oposición. El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigo”.

La Audiencia concluyó que la tramitación del procedimiento no eximía a la aseguradora demandada del abono de los intereses del art. 20 LCS.

Finalmente, estimó el recurso de apelación. Condenó a ZURICH a abonar a la actora la indemnización por importe de 60.000 euros más los intereses del art. 20 LCS.

Conclusión

En el caso de que el cuestionario de salud contenga preguntas genéricas, estereotipadas o que no permitan al tomador conocer la importancia de declarar las patologías que sufre, la aseguradora asume el riesgo por presentar un cuestionario incompleto. Y en el caso de que el cuestionario de salud sea rellenado por el  empleado de la aseguradora, sin formular  las preguntas al asegurado, la aseguradora debe abonar la indemnización por el seguro de vida o invalidez.

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