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Identificación de la sentencia
- Tribunal y Provincia: Audiencia Provincial de Cantabria.
- Sección: Sección 2.
- Fecha de la sentencia: 27 de mayo de 2025.
- Nº de resolución: 387/2025.
Antecedentes
La Sra. Mercedes presentó una demanda contra DKV Seguros y Reaseguros reclamando la indemnización por una intervención quirúrgica realizada en la Clínica Universidad de Navarra, relacionada con una dolencia específica. La controversia principal giraba en torno a la cobertura de las intervenciones con el sistema quirúrgico robótico Da Vinci por parte de la aseguradora. El Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Nº 1 de Torrelavega estimó la demanda de la Sra. Mercedes, condenando a DKV Seguros y Reaseguros, SAE, a indemnizar a la actora con 33.037,89 € más intereses.
Tramitación judicial
- Primera Instancia: El Juzgado de Primera Instancia número 1 de Torrelavega dictó sentencia el 5 de octubre de 2023. Dicha sentencia estimó la demanda de la Sra. Mercedes y condenó a DKV Seguros y Reaseguros a pagar la indemnización solicitada.
- Audiencia Provincial: La representación de DKV Seguros y Reaseguros interpuso un recurso de apelación contra esta sentencia. La apelación fue tramitada y correspondió a la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Cantabria. Tras la deliberación, la Audiencia Provincial desestimó el recurso de apelación de DKV Seguros y confirmó íntegramente la sentencia de primera instancia.
Cuestión jurídica principal
La cuestión jurídica central abordada por la Audiencia Provincial es si la cláusula “d” del apartado 5 de la póliza de seguro, que regulaba la cirugía robótica laparoscópica para prostatectomía radical órgano-confinada y limitaba el reembolso para medios ajenos a la “Red DKV de Servicios Sanitarios”, constituía una cláusula delimitadora del riesgo o una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. La aseguradora, DKV, sostenía que era una cláusula delimitadora, lo que justificaría su actuación de rechazar la cobertura completa.
El tribunal analizó esta distinción fundamental, recordando la doctrina del Tribunal Supremo. Las cláusulas delimitadoras del riesgo son aquellas que concretan el objeto del contrato, fijando qué riesgos se cubren, en qué cuantía, plazo y ámbito espacial, requiriendo solo la aceptación del asegurado.
Por otro lado, las cláusulas limitativas de derechos son las que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo cubierto ya se ha producido. Estas últimas, para ser válidas, deben cumplir con dos requisitos esenciales de transparencia legalmente impuestos por el Artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS): deben ser (a) destacadas de modo especial y (b) específicamente aceptadas por escrito por el tomador.
La sentencia considera que la exclusión del sistema quirúrgico Da Vinci para determinados padecimientos, cuando las condiciones particulares contemplan la asistencia médica completa, sí tiene carácter limitativo. La “ratio decidendi” de la sentencia, que guía su decisión, se fundamenta en la falta de acreditación de la aceptación de dichas condiciones por parte del tomador:
“Conviene resaltar que resulta acreditado pese a la existencia del seguro que no consta que el tomador haya firmado, ni las condiciones generales, ni las particulares y de tal circunstancia se desprende con toda claridad que las condiciones que pudieran considerarse limitativas de los derechos del asegurado no le pueden se opuestas por la aseguradora y ello por imperativo de lo dispuesto en el Art 3 de LCS”.
Decisión del tribunal
La Audiencia Provincial de Cantabria desestimó el recurso de apelación de DKV Seguros y Reaseguros, confirmando la sentencia de primera instancia.
El tribunal argumentó que la aseguradora no pudo probar que la póliza litigiosa, incluyendo sus condiciones generales o particulares, hubiera sido firmada por el tomador. En consecuencia, cualquier condición que pudiera considerarse limitativa de los derechos de la Sra. Mercedes no podía serle opuesta por la aseguradora, debido al incumplimiento de los requisitos del Artículo 3 de la LCS. La sentencia subrayó que la firma del tomador es imprescindible, y no solo en el contrato general, sino en las condiciones particulares, donde suelen aparecer las cláusulas limitativas.
Además, la Audiencia señaló que la cláusula específica sobre cirugía robótica Da Vinci para prostatectomía, que DKV aportó, tampoco constaba que hubiera sido entregada a la actora, careciendo de validez probatoria. Las únicas limitaciones en las condiciones particulares de la póliza se referían a la modalidad de medios ajenos, lo cual no era aplicable al caso, ya que la intervención se realizó en la Clínica Universitaria de Navarra, un centro incluido en la red de DKV.
Finalmente, el tribunal destacó que el sistema quirúrgico Da Vinci es un método de intervención “público y notorio” y de uso ordinario en hospitales, incluso contemplado en las propias condiciones de la aseguradora para ciertas intervenciones. Por tanto, la exclusión del sistema Da Vinci para otros padecimientos, cuando la póliza ofrecía asistencia médica completa, se consideró una limitación de derechos, lo que reforzaba la necesidad de su aceptación expresa.
La sentencia citó una extensa jurisprudencia del Tribunal Supremo para sustentar su razonamiento sobre las cláusulas limitativas y delimitadoras, incluyendo SSTS de fechas como 28 de noviembre de 2011, 11 de septiembre de 2006, 2 de marzo de 2020 y 14 de julio de 2015.
Conclusión
Esta sentencia reitera la importancia crítica del cumplimiento de los requisitos de validez del Artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro para las cláusulas limitativas de derechos en pólizas de salud, especialmente en lo que respecta a la cobertura de tecnologías médicas avanzadas como la cirugía robótica Da Vinci. La ausencia de una entrega y aceptación expresa y por escrito de tales condiciones por parte del asegurado conlleva su inoponibilidad frente al mismo, garantizando la cobertura de la “asistencia médica completa” contratada.
