Guia para reclamar un seguro de vida

En esta guía hacemos un repaso al procedimiento para reclamar con éxito el cumplimiento de un contrato de seguro de vida a la entidad aseguradora

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NATURALEZA DE LOS CONTRATOS DE SEGURO DE VIDA Y REGULACIÓN FUNDAMENTAL

Como indica la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, LCS), en su artículo 1, “el contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.” Es una definición a la que ya nos referimos en nuestra entrada sobre cláusulas abusivas en los contratos de seguro, de 18/09/2017.

El contrato de seguro de vida, es un tipo específico de contrato de seguro de personas. De acuerdo con el artículo 80 LCS, los contratos de seguros de personas son aquellos que se utilizan para cubrir riesgos “que puedan afectar a la existencia, integridad, o salud de las personas físicas.”

Ese grupo de contratos de seguro sobre las personas está regulado en el Título III LCS, y comprende, además del contrato de seguro de vida, el seguro de accidente, de enfermedad, de asistencia sanitaria, de decesos y de dependencia.

Dentro de ese Título III, en los artículos 83 a 99 se regulan los contratos de seguro de vida. El propio artículo 83 LCS indica que el contrato de seguro de vida es aquel por el que “el asegurador se obliga satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente.”

En función de cuál sea el riesgo asegurado, podemos diferenciar los siguientes tipos de contratos de seguro de vida:

1. Seguro de fallecimiento: que cubre el riesgo de que la persona asegurada fallezca.

2. Seguro de supervivencia: que cubre el riesgo de que la persona asegurada sobreviva más allá de una fecha determinada.

3. Seguros mixtos: que cubre tanto el riesgo de fallecimiento, como el de supervivencia de la persona asegurada.

4. Seguro de incapacidad: que cobre el riesgo de que la persona asegurada quede en una situación de incapacidad total, absoluta o de gran invalidez, según lo que se pacte en el contrato.

ELEMENTOS PERSONALES EN LOS CONTRATOS DE SEGURO DE VIDA

Conociendo la naturaleza del contrato de seguro de vida y los tipos que podemos encontrarnos, es necesario referirnos a las diferentes personas que pueden intervenir en un contrato de seguro. Con carácter general, además de la entidad aseguradora, las personas que intervienen un seguro de vida pueden ocupar el lugar del tomador del seguro, del asegurado, o del beneficiario. También es posible que varios o todos los roles coincidan en la misma persona.

El tomador del seguro es quien contrata con la entidad aseguradora el seguro de vida en concreto. Es también, por tanto, el obligado al pago de las primas del seguro.

El asegurado es la persona titular del riesgo que se pretende cubrir con el seguro. En los seguros que cubren el riesgo de fallecimiento del asegurado, cuando el tomador sea una persona distinta del asegurado es necesario que éste también consienta la celebración del contrato de seguro. Por otro lado, el asegurado no podrá ser nunca incapacitado o menor de 14 años, y en caso de que, siendo mayor de esa edad, sea menor, será necesario el consentimiento de sus representantes legales.

El beneficiario del seguro es quien va recibirá la prestación de la entidad aseguradora en caso de que se verifique el riesgo. Será designado por el tomador del seguro, que podrá hacerlo tanto en la póliza como posteriormente, o incluso en testamento, pudiendo asimismo revocar cualquier beneficiario, siempre que no hubiera renunciado a dicha facultad. En caso de que, realizándose el riesgo, no existiera beneficiario declarado, la indemnización o renta que pague la compañía aseguradora entrará en el patrimonio del tomador, para distribuirse conforme a las reglas hereditarias en caso de que haya fallecido. Además, la indemnización se divide entre todos los beneficiarios por partes iguales, cuando sean varios, pero si son herederos se distribuirá conforme a la cuota hereditaria que les haya sido asignada.

CONSECUENCIAS DEL IMPAGO DE LA PRIMA DE SEGURO

Debemos hacer una especial referencia también a las consecuencias que se derivan de la falta de pago de una de las primas correspondientes al mismo. A ello se refiere el artículo 15 LCS, que prevé los siguientes dos supuestos de hecho diferenciados:

1. Si falta el pago de la primera prima, o de la única prima, del contrato de seguro:

Entonces la compañía aseguradora queda liberada de la obligación de realizar la prestación convenida (pagar una indemnización, o una renta, por ejemplo), y puede tanto exigir por vía ejecutiva el pago de la misma, como proceder a resolver el contrato.

Para resolver el contrato en este caso, basta con que el asegurador denuncie el contrato, sin que sea necesario que exista una declaración judicial al respecto (SSTS de 17 enero 1986 y 4 abril 1990).

2. Si falta el pago de una de las siguientes primas:

La cobertura quedará suspendida (quedando liberada la compañía aseguradora de su obligación) un mes después del día en el que venció el plazo para pagar dicha prima. Además, en caso de que transcurrieran seis meses sin que el asegurador reclamara el pago de la prima, se extinguirá el contrato de seguro.

Lo anterior implica que, si el siniestro se produce durante dicho mes, la entidad aseguradora continuará estando obligada a pagar la indemnización que corresponda, o a realizar la prestación a que se hubiera comprometido (STS 5 marzo 2004, entre otras muchas). Además, en el caso de que la prima se pague mediante domiciliación bancaria, existen pronunciamientos judiciales que establecen el día inicial de dicho “mes de gracia” en la fecha en que la aseguradora notificara al tomador del seguro que no se había podido cobrar la prima.

Además, tanto en uno como en otro supuesto, es necesario subrayar que “si no media entre la fecha del contrato y la ocurrencia de los hechos la fehaciente notificación por parte de la aseguradora, de tener por rescindido el contrato por impago de la prima, pese a estar aquélla pendiente de cobro, ha de entenderse que la aseguradora tenía por vigente el contrato” (STS de 17 de octubre de 1991).

En todo caso, hay que tener presente que, si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido en los supuestos anteriores (bien porque la compañía aseguradora no procediera a ello en el primer caso, o porque reclamara el pago de la prima en el segundo), la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el tomador pagó la prima atrasada.

PLAZOS FUNDAMENTALES EN LOS SEGUROS DE VIDA

En relación con la reclamación de la prestación pactada en el contrato de seguro a la entidad aseguradora, existen dos plazos que resultan fundamentales, y que deben dominarse y conocerse por completo, porque afectan directamente a la obligación de la aseguradora de realizar la prestación convenida (entregar un capital, una renta o cualquier otro tipo de prestación), y, por tanto, también al derecho del beneficiario a percibir la prestación. Dichos plazos fundamentales son los siguientes:

1.- Plazos para comunicar a la compañía aseguradora la producción del siniestro

En primer lugar, resulta  fundamental tener en cuenta el plazo que tiene el tomador del seguro, el asegurado, o el beneficiario para notificar a la entidad aseguradora que se ha producido el riesgo contra el que se había constituido el seguro (siniestro).

Como ya hemos indicado, dicho siniestro puede consistir el fallecimiento del asegurado, o su supervivencia, o que haya entrado en una situación de incapacidad.

En concreto, el artículo 16 LCS indica expresamente que “El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo más amplio. En caso de incumplimiento, el asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración. Este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio.”

De esa manera, la consecuencia fundamental de incumplir dicho plazo es que la aseguradora podrá reclamar los daños y perjuicios que haya sufrido como consecuencia de ese retraso. Generalmente, se referirán al agravamiento del siniestro durante el plazo en el que no se reclamó.

El problema es que, si ya de por sí el plazo es de una duración muy reducida, es perfectamente posible que, por ejemplo, en caso de fallecimiento del asegurado, el beneficiario ignore que la persona fallecida tenía un seguro de vida. La solución para esta situación de desconocimiento pasa por solicitar un certificado de contratos de seguros de cobertura de fallecimiento, en el que se podrá comprobar si la persona sobre la que se solicita el certificado tenía contratado algún seguro y con qué entidad.

Sin embargo, la solicitud de ese certificado, que se presenta mediante el modelo 790 por vía postal, presencial o telemática, no se puede formular hasta que no hayan transcurridos 15 días hábiles desde defunción de la persona asegurada. Ello sitúa al beneficiario o tomador del seguro prácticamente en un incumplimiento forzoso del plazo de 7 días que hemos señalado antes.

Afortunadamente, el artículo 16 LCS continúa indicando que “este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio. El tomador del seguro o el asegurado deberá, además, dar al asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolor o culpa grave.”

Así que, en todo caso, si la falta de notificación en el plazo de 7 días se debe a un motivo que no sea negligente ni deliberado, no es necesario preocuparse. Basta con solicitar el certificado tan pronto como sea posible, guardar el justificante de presentación, y notificar a la aseguradora el siniestro tan pronto como lo recibamos.

Por otro lado, es necesario diferenciar el deber de informar de la producción del siniestro en el plazo establecido de 7 días, del deber de proporcionar a la aseguradora toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, puesto que mientras la primera se refiere a comunicar el propio hecho en que consista el riesgo verificado, la segunda la se extiende a las circunstancias complementarias de ese hecho generador del daño asegurado. Esa distinción es fundamental porque, como indica el Tribunal Supremo en su sentencia 264/2016, de 20 de abril de 2016, “es posible cumplimentar aquella primera obligación y desatender luego los deberes de información complementaria a la aseguradora.”

En  dicha sentencia podemos encontrar un ejemplo de lo que puede ocurrir si, además de notificar el siniestro, no se comunican a la aseguradora todas las circunstancias que puedan surgir de manera simultánea o posterior y que se refieran al mismo:

El Consorcio Hospital General Universitario de Valencia había demandado a Zurich España S.A. por no atender el pago de la indemnización que el propio hospital debía a D. Alexander como responsabilidad patrimonial. En febrero de 2007 se formuló por D. Alexander solicitud de responsabilidad patrimonial, pero el hospital solamente hizo dos comunicaciones a la aseguradora, una el 19 de junio de 2008, para notificar la producción del siniestro, y otra el 27 de julio de 2010, para notificar la sentencia que condenaba definitivamente al hospital a pagar la indemnización por responsabilidad patrimonial.

Sobre esos hechos, la aseguradora se negaba a satisfacer indemnización alguna, entendiendo que el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia había incumplido su obligación de proporcionarle información sobre las circunstancias del siniestro. El Tribunal Supremo, como podrán imaginar, dio la razón a Zurich España S.A., e indicó que el hospital había incurrido en grave desatención de sus obligaciones y había causado un grave perjuicio al asegurador, al que se le ha impedido toda posibilidad de defensa en los procedimientos que se habían sustanciado.

2. Plazo de prescripción para reclamar a la entidad aseguradora el cumplimiento del contrato

Por último, el plazo de prescripción de la acción para reclamar el cumplimiento del contrato de seguro es el más importante de entre todos los demás, porque será el plazo que determine si, existiendo contrato de seguro, la entidad aseguradora tendrá o no obligación de pagarnos la indemnización acordada.
En relación con dicho plazo, el artículo 23 LCS dispone específicamente que “las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de dos años si se trata de seguro de daños y de cinco si el seguro es de personas.”
No obstante, lo anterior no implica tener que interponer la correspondiente demanda en dicho lapso temporal, pues al ser un plazo de prescripción y no de caducidad, siempre será posible interrumpir el plazo mediante una reclamación extrajudicial de la que quede constancia fehaciente (por ejemplo, con un burofax certificado de contenido y con acuse de recibo).

CONTRATOS DE SEGURO DE VIDA VINCULADOS A OTROS PRODUCTOS

Usualmente y, en especial, durante la burbuja inmobiliaria y el uso indiscriminado de las hipotecas, el seguro de vida se ha “ofrecido” de manera vinculada con otros productos financieros de naturaleza crediticia, como los préstamos con garantía hipotecaria, los adelantos de becas públicas o las tarjetas de crédito.

Decimos que se ha “ofrecido” porque, en realidad, han sido las entidades de crédito quienes han venido exigiendo a sus clientes que formalizasen un contrato de seguro como requisito para acceder a cualquier producto financiero. Y aunque, en teoría, era perfectamente posible que el cliente celebrase dicho contrato de seguro de vida con cualquier entidad, lo usual ha sido, y sigue siendo, que la propia entidad financiera ofrezca al cliente celebrar el contrato de seguro de vida con una entidad vinculada a ella.

El fin que las compañías perseguían era doble: por un lado, conseguían asegurar el capital del eventual préstamo hipotecario en caso de fallecimiento o incapacidad del prestatario; por otro, aumentaban el volumen de contrataciones en su compañía aseguradora vinculada.

Pues bien, ha sucedido después, en multitud de casos, que el cliente que había contratado el seguro de vida con la entidad aseguradora vinculada a la entidad financiera que le ofrecía el préstamo hipotecario, que finalmente celebró, fallecía o quedaba en una situación de incapacidad. En ese momento, como el contrato de seguro de vida a cuya celebración había obligado el banco cubría el importe del préstamo para el caso de que falleciera o quedara el deudor incapacitado, los clientes solicitaban a la compañía aseguradora que pagara el préstamo, o a la propia entidad bancaria que reclamara el pago a aquella. Por supuesto, ni la entidad aseguradora pagaba, ni el banco reclamaba el pago de la indemnización a la aseguradora. Muy al contrario, se seguían pasando recibos por las amortizaciones a los herederos del prestatario fallecido, o al propio prestatario que había quedado en situación de incapacidad.

Afortunadamente, son múltiples las sentencias que, en esas situaciones, han venido condenando a las compañías aseguradoras a pagar el importe de los préstamos que habían cubierto. En ese sentido, es paradigmática la sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil N.º 1110/2001, de 30 de noviembre, cuando indica que “en la práctica de los préstamos hipotecarios su concesión por los Bancos se condiciona a que los prestatarios concierten un seguro de vida o de amortización que refuerza notablemente la garantía; y además, que si el prestatario no concierta el seguro con la compañía que libremente elija, el propio Banco se ofrece a gestionarlo con una compañía a la que está negocial o societariamente vinculado”.

No obstante, es necesario ser lo suficientemente precavidos como para, si se formula demanda contra la entidad aseguradora, no pedir que la misma entregue la indemnización al deudor prestatario fallecido o que ha quedado en situación de incapacidad. Ello comportaría la desestimación de la demanda por falta de legitimidad activa (sentencia de la Audiencia Provincial de Cartagena N.º 164/2017, de 13 de junio), pues lo único que le corresponde a dicho prestatario, en tanto tomador y deudor, es solicitar que se condena a la aseguradora a pagar al beneficiario, que es la entidad bancaria.

LA CONTROVERSIA DEL CUESTIONARIO DE SALUD

En la mayoría de las reclamaciones a las aseguradoras para que cumplan el contrato de seguro de vida celebrado aparece un argumento utilizado por aquéllas para intentar liberarse de su obligación de pagar la indemnización.

Ese argumento consiste en alegar que, cuando se realizó el cuestionario de salud, el tomador del seguro no comunicó a la aseguradora la existencia de la enfermedad que, al final, causó el fallecimiento o la incapacidad del asegurado.

Ese “deber de declaración del riesgo” aparece recogido en el artículo 10 LCS dispone que “el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.”

Sin embargo, del mismo artículo resultan dos limitaciones importantes a ese deber: la primera, que no es exactamente un deber de declarar el riesgo, sino más bien un deber de contestar sin faltar a la verdad a las cuestiones que le formule la compañía aseguradora; la segunda, que no existe el deber de informar de circunstancias que el propio tomador del seguro desconociera al momento de celebrarse el contrato.

En relación a la primera limitación, podemos citar la sentencia de la Audiencia Provincial de Zaragoza, de 07/07/2017, que entendió que la tomadora del seguro no tenía por qué soportar las consecuencias de que la aseguradora le hubiera realizado el test de salud de manera negligente, sin formular preguntas relativas a datos de salud mínimamente relevantes.

En cuanto a la segunda limitación, la sentencia de la Audiencia Provincial de Cartagena de 09/05/2017, condenó a la aseguradora a pagar la indemnización a los herederos de un tomador que, anticipando su fallecimiento por razones de salud (pero sin conocer qué le sucedía), celebró un contrato de seguro a prevención del bienestar de los suyos.

ALGUNAS SENTENCIAS SOBRE SEGUROS DE VIDA

Entre otras muchas, no podemos terminar esta guía jurídica sin hacer referencia a los siguientes pronunciamientos judiciales:

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, 08/11/2007:

“El artículo 10, en lugar de concebir de una forma general y abstracta los límites del deber del tomador de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, ha acotado este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le someta el asegurador. Aparece así, no un deber espontáneo o independiente del tomador, sino un deber de responder a un cuestionario que tiene su precedente en el derecho suizo”.

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, 10/09/2015:

“Se dejó de pagar el segundo fraccionamiento de la segunda anualidad, que vencía el 19 de agosto de 2009. Transcurridos los seis meses desde este impago de la segunda prima, sin que el asegurador hubiera reclamado su pago, el contrato de seguro quedó extinguido de forma automática y por efecto de la propia disposición legal, sin que fuera preciso instar la resolución por alguna de las partes. Por ello, el 19 de febrero de 2010 el contrato de seguro quedó extinguido, y cuando más tarde falleció el Sr. Fausto, este riesgo ya no estaba cubierto por haberse extinguido el seguro de vida.”

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, de 16/03/2016:

“Se infiere que la entidad aseguradora no cumplió previamente con su deber de someter al asegurado la cumplimentación de un cuestionario de salud, propiamente dicho, sin posibilidad, por tanto, de que éste pudiera cumplir con su deber de responder a hechos o circunstancias que pudieran ser relevantes para la valoración del riesgo”

Sentencia del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción N.º 01 de Negreira, 14/07/2016:

“No se ha acreditado el consentimiento de los demandantes en la suscripción del llamado seguro de amortización del crédito por fallecimiento y debe acogerse la pretensión de nulidad por la falta de dicho consentimiento alegada en la demanda, con la consecuencia de la restitución del importe satisfecho y que ascendió a la suma de 11.053,95 euros, según resulta del doc. N.º 1 de la demanda y N.º 2 de la contestación.”

Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, 05/07/2017:

“(…)dados los términos en que se encuentra redactada la declaración de salud por parte de la compañía aseguradora, no cabe entender que porque la tomadora no manifestara en 2009 los antecedentes de posible psicosis que padecía desde finales de 2003 estuviera ocultando datos de salud relevantes para la valoración del riesgo, pues no se le preguntó […], ha de ser la aseguradora la que soporte la imprecisión del cuestionario -declaración de salud y la consecuencia de que por tal imprecisión no llegara a conocer el estado de salud de la asegurada en el momento de suscribir la póliza, sin que pueda apreciarse incumplimiento doloso por el tomador del seguro del deber de declaración del riesgo que permita liberar a la aseguradora del pago de la prestación reclamada con base en los arts. 10 y 89 LCS”

LA IMPORTANCIA DE CONTAR CON UN ABOGADO ESPECIALISTA EN SEGUROS DE VIDA

Los contratos de seguro de vida son productos complejos para una persona no especializada en ellos, porque incorporan multitud de cláusulas conteniendo condiciones generales, particulares y especiales, que incluso pueden aparecer como contradictorias entre sí. Es por ello por lo que, desde aquí, recomendamos especialmente contar con la figura de un abogado especialista en seguros para asegurar que su reclamación sea útil y fructífera. Nos gustaría destacar los siguientes extremos:

1. La reclamación de un seguro de vida sin la intervención profesional de un abogado puede implicar que se faciliten a la compañía de seguros documentos o información que pueden ser perjudiciales para los intereses del asegurado.

2. Toda reclamación de un seguro exige establecer una estrategia extrajudicial, o pre-procesal, y judicial, o procesal, con carácter previo a la ejecución de cualquier actuación. El abogado especialista en seguros no sólo conoce la ley, sino también qué argumentos suelen utilizar las aseguradoras y cuáles son sus puntos débiles.

3. Además, conviene que antes de iniciar la reclamación se efectúe un informe o análisis de viabilidad de la reclamación, analizando globalmente las condiciones del contrato, el cuestionario de salud realizado, y las comunicaciones efectuadas con la entidad aseguradora, para determinar si la reclamación puede tener buen fin o no.

4. Generalmente, la documentación necesaria para estudiar la viabilidad de la reclamación del seguro de vida es la siguiente: a) Declaración de fallecimiento o incapacidad d la persona asegurada; b) Copia de la póliza de seguro, incluyendo condiciones particulares, especiales y generales; c) Recibos de pago de las primas del seguro; d) Cuestionario de salud realizado; e) Cualquier contacto o comunicación que haya existido con la compañía de seguros.

En definitiva, la Ley del Contrato de Seguro contiene especificidades y cuestiones no pacíficas en la jurisprudencia que hacen imprescindible la contratación de un abogado especializado en seguros de vida.

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