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Seguro de Incapacidad Permanente y Plazo

Abogado Seguro Incapacidad Permanente

En un Seguro de Incapacidad Permanente, la cláusula que restringe el tiempo entre el accidente y la fecha de declaración de la invalidez absoluta es limitativa.

 

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En ocasiones, encontramos en las pólizas de seguro de incapacidad permanente cláusulas que condicionan el pago de la prestación por incapacidad, al hecho de que la declaración de la misma se haya producido en un plazo máximo desde que se produjo el siniestro.

En esta entrada revisamos la Sentencia de la Audiencia Provincial de Almería  núm. 740/2023, de 4 de julio de 2023  que resuelve dicha cuestión, en el sentido de entender que se trata de una cláusula limitativa.  Para ser válida, debe cumplir los requisitos del artículo 3 LCS (destacada y doble firma).

Antecedentes de hecho

D. Luis Ángel concertó con Unicaja un contrato de seguro de accidente en fecha 28/01/2010. El día 21/09/2015, sufrió un accidente, por el que le fue reconocida la incapacidad permanente absoluta el 01/01/2019. Sin embargo, la entidad se negó a pagar la prestación. Alegó que la póliza incluía una cláusula 2.b.1, que establecía que la declaración de incapacidad habrá de producirse dentro del plazo máximo de 18 meses a contar desde la fecha en que ocurrió el accidente.

La citada cláusula tenía el siguiente tenor:

en virtud de esta cobertura único en vida garantiza el pago del capital asegurado, en caso de que el asegurado resulte afectado por una invalidez permanente absoluta por accidente. A los efectos del presente contrato se entiende por invalidez permanente absoluta por accidente la situación de invalidez sobrevenida del asegurado, que le inhabilite por completo para toda profesión u oficio, con carácter irreversible, consecuencia de la acción directa de un acontecimiento violento, súbito, externo y ajeno a la voluntad del asegurado. Se entenderá que la
fecha de ocurrencia de la invalidez coincide con la fecha que se establezca por el organismo público o entidad de previsión alternativa, en el documento acreditativo de la invalidez que determine el derecho al cobro de una pensión a favor del asegurado. La invalidez permanente absoluta por accidente no podrá ser, directa o indirectamente, atribuible a cualquier enfermedad física o mental del asegurado, y habrá de producirse dentro del plazo máximo de 18 meses a contar desde la fecha que ocurrió el accidente.

D. Luis Ángel interpuso demanda ante el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 1 de Purchena, por considerar la cláusula limitativa de sus derechos. El Juzgado desestimó su pretensión, por lo que interpuso recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Almería.

Audiencia Provincial

La AP de Almería resaltó, en primer lugar que el contrato de seguro concertado era de la modalidad de accidentes.  Su regulación está en el artículo 100 LCS, que define por accidente “la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa, y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte”.

Y el artículo 104 que establece:

«La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. El asegurador notificará por escrito al asegurado la cuantía de la indemnización que le  corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que deriva del certificado médico y de los baremos fijados en la póliza. Si el asegurado no aceptase la proposición del asegurador en lo referente al grado de invalidez, las partes se someterán a la
decisión de Peritos Médicos, conforme al artículo treinta y ocho.»

El objeto de cobertura del seguro suscrito se refería a la invalidez permanente absoluta por accidente.

Así pues, entendiendo el accidente como lesión que no depende de la voluntad de quien lo sufre, la AP estableció que el pago de la prestación no puede quedar condicionado por circunstancias externas: “La jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado” (STS del Pleno 402/2015 de 14 de julio). También señaló que “La interpretación de estas cláusulas no debe perjudicar al asegurado ni al perjudicado”.

«- La cláusula contenida en el condicionado general, anteriormente transcrita realiza una doble limitación del derecho a la prestación ya que por un lado, no sólo exige que haya habido una resolución por la que se declare la incapacidad total absoluta del asegurado que genere derecho a pensión para que se entienda dentro del ámbito de cobertura, sino que además exige que se haya producido dicha declaración dentro de los 18 meses siguientes a haber sufrido el siniestro.

Por ello, la AP consideró que la cláusula era limitativa de los derechos del asegurado, al condicionar el pago de la prestación a la duración del procedimiento administrativo:

“Ha de calificarse como cláusula limitativa del riesgo asegurado y en modo alguno delimitadora o definitoria del mismo, puesto que hace depender de la agilidad o no de una tramitación administrativa o de la propia decisión de la misma, el abono del importe asegurado”.

La AP recordó que las cláusulas limitativas de derechos del asegurado han de aceptarse por escrito expresamente por este. Al no haber dejado constancia de tal aceptación expresa ni venir expresamente destacada, “la limitación impuesta en la cláusula ha de reputarse nula”. 

Por todo ello, la Audiencia Provincial de Almería estimó el recurso, y condenó a la aseguradora al pago del capital pendiente. 

Conclusión

Condicionar el pago del capital a que la declaración de incapacidad se efectúe dentro de un plazo máximo desde que se produjo el accidente, constituye una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. Hace depender el cobro de la prestación de la duración del procedimiento administrativo, lo que constituye una circunstancia completamente ajena a su voluntad, y, como toda cláusula limitativa, para poder ser válida, ha de ser aceptada expresamente por escrito y debe estar expresamente destacada.

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