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Seguro de Baja por Incapacidad Temporal y Cláusulas Limitativas

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Seguro de incapacidad temporal y reposo absoluto

 

      

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En los seguros de incapacidad temporal, generalmente se define el siniestro de forma diferente a como lo hace la Seguridad Social.  Esas restricciones son cláusulas limitativas que deben cumplir el requisito de la “doble firma”.  Y en caso contrario, no son oponibles frente al asegurado.

En esta entrada revisamos uno de estos casos.

La Audiencia Provincial de Zamora, en sentencia 259/2023 del 19 de junio de 2023 de la sección Primera, condenó a la aseguradora Previsión Mallorquina S.A al pago de la cantidad máxima de 365 días de indemnización, pues la exigencia de que el asegurado estuviese guardando “reposo absoluto” no era oponible frente D. Ezequías.

Antecedentes

D. Ezequías contrató con PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS SA, el 7 de febrero de 2018, un seguro denominado “RGA-it profesional-seguro de incapacidad”. El asegurado trabajaba como albañil autónomo. Según el contrato, en caso de incapacidad laboral, D. Ezequías recibiría un subsidio diario de 50 euros durante un máximo de 365 días.

De acuerdo con las condiciones generales del contrato, el asegurador garantizaría el subsidio si D. Ezequías sufría un deterioro en su salud debido a una enfermedad o accidente que le impidiese trabajar. Como antes hemos indicado, la definición de la incapacidad en el seguro es diferente de los criterios establecidos por el sistema público de salud.

En el contrato, se establecían las siguientes reglas: Si el asegurado requería cirugía, el subsidio se pagaría desde la fecha de la cirugía hasta que su herida cicatrice. Para otras enfermedades o accidentes, el subsidio se desembolsaría mientras D. Ezequías necesitase reposo absoluto domiciliario. El periodo de convalecencia no podría ser más largo que un tercio del tiempo que D. Ezequías hubiese necesitado estar en reposo absoluto. D. Ezequías debería recibir atención médica y no poder trabajar para recibir el subsidio. Si pudiera retomar el trabajo antes de estar completamente curado, el subsidio cesaría. El total de días que D. Ezequías recibiría el subsidio por una enfermedad o accidente no podía superar los 365 días, incluso si ocurriesen varios periodos de incapacidad.

Primera Instancia

Ante la negativa a indemnizar por la aseguradora, D.  Ezequías reclamó ante los Tribunales, argumentando que la cláusula del contrato de seguro que limitaba la cobertura a situaciones de “reposo absoluto domiciliario” no fue aceptada expresamente por él y no cumplía los requisitos del artículo 3 LCS.

La aseguradora, por su parte, sostuvo que solo debía pagar por el periodo agudo de la enfermedad relacionado con la cirugía y no por la convalecencia posterior.

El Juzgado de 1.ª Instancia núm. 1 de Benavente estimó parcialmente la demanda y condenó a Previsión Mallorquina al pago de 4.750 euros (menos los 3.250 euros ya abonados) con intereses del artículo 20 LCS.

Audiencia Provincial

La Audiencia indicó que son cláusulas limitativas “aquellas cláusulas que al delimitar el riesgo lo hagan de forma anormal o inusual”.

En este caso, el riesgo objeto de cobertura era la incapacidad laboral total, pues así se titula el contrato de seguro, y además se especifica en la póliza la profesión de albañil del asegurado.

Se trata de un seguro laboral, que cubre la contingencia por la que el asegurado se encuentra en situación que le impide toda tarea laboral o profesional.  Ese es el significado usual de las palabras que definen el seguro para delimitar el riesgo en las condiciones particulares y generales.

Por tanto, condicionar la cobertura a que se produzca un “reposo absoluto domiciliario” es una cláusula limitativa, pues restringe o limita lo que de manera habitual se entendería como incluido dentro de la cobertura de incapacidad total para todo trabajo u ocupación.

Así que en el caso, como la situación de incapacidad total para trabajar quedó demostrada por los partes médicos, se estimó el recurso de D. Ezequiel.

En consecuencia, la Audiencia falló a favor del asegurado y estableció que la aseguradora debía pagar la suma reclamada, descontando la cantidad previamente abonada. También se ordenó el pago de intereses de acuerdo con el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

Conclusión

La cláusula que exige un “reposo absoluto domiciliario” para considerar la incapacidad total en el contrato de seguro es limitativa.  Si no se cumplen los requisitos del artículo 3 LCS no es oponible por la aseguradora frente al asegurado.

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