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Seguro de Vida y Cuestionario de Salud rellenado por terceros

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Seguro de Vida: Cuando el cuestionario lo rellena un tercero

 

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Es muy frecuente que el cuestionario de salud lo rellene un empleado de la aseguradora y pida la firma al asegurado.  Ello genera numerosos litigios. Cuando el asegurado firma el cuestionario de salud que viene ya rellenado por el empleado de la aseguradora, es muy difícil probar que no se formularon efectivamente las preguntas.  Pero, ¿qué ocurre cuando las preguntas se formulan al cónyuge del asegurado?  En esta entrada revisamos la cuestión, resuelta en la STS 1573/2023, de 14 de noviembre de 2023.

Resumen

Si el cuestionario fue rellenado con las respuestas que facilitó la esposa del asegurado, quien no estuvo ni siquiera presente, la compañía debe soportar las consecuencias de haber incumplido con sus obligaciones y deberá abonar la indemnización por el siniestro.

Hechos

El Sr. Víctor suscribió en 2006 un seguro de vida de 90.000 euros con Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., vinculado a un préstamo hipotecario suscrito con Banco Pastor. Esta entidad que fue designada beneficiaria hasta el límite que quedara por amortizar en el momento del fallecimiento. El sobrante correspondería a la esposa, Dña. Camila, o a sus hijos subsidiariamente.

La declaración de salud fue rellenada por un mediador de la aseguradora con las respuestas dadas por la esposa. El asegurado firmó posteriormente, pero no estuvo presente en la firma del cuestionario. En la declaración se negó la existencia de tratamiento médico de más de siete días en los últimos cinco años y de enfermedades del sistema nervioso. Sin embargo, constaba en un informe médico que el asegurado había sufrido una depresión en 2003 de tres o cuatro semanas. El asegurado se suicidó el 26 de junio de 2015 mediante un disparo en la cabeza.

La aseguradora rechazó abonar la indemnización porque la causa del fallecimiento tenía su origen en patologías preexistentes a la firma del contrato y ocultadas por el asegurado.

Primera instancia

El juzgado de primera instancia n.º 2 de Pontevedra dictó sentencia el 19 de junio de 2018, desestimando la pretensión. Consideró que el asegurado había actuado dolosamente ocultando antecedentes de salud relevantes por los que fue preguntado. Además, manifestó que la intervención de agente mediador era irrelevante porque la documentación pudo ser examinada posteriormente.

Audiencia Provincial

La sección 3.ª de la AP de Pontevedra dictó sentencia el 27 de marzo de 2019, confirmando íntegramente la sentencia de primera instancia.  Para la Audiencia, el asegurado, mediando dolo o culpa grave, negó los antecedentes médicos que se le preguntaron y que el cuestionario era válido porque se pudo examinar.

Recurso de casación

La demandante presentó recurso de casación alegando que el cuestionario de salud no era válido porque fue cumplimentado por un mediador sin estar presente el asegurado. Invocaba los artículos 10 y 11 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS).  Alegó que la aseguradora debe asumir la responsabilidad si el cuestionario incluye preguntas genéricas o ambiguas. La demandante manifestó que al asegurado no se le preguntó específicamente sobre la depresión.

Tribunal Supremo

En primer lugar, el tribunal reconoció la legitimación activa de la demandante, condición que se cuestionó por la aseguradora, por la posición de beneficiaria secundaria y por el interés legítimo.

En cuanto al fondo del asunto, la sentencia reiteró la jurisprudencia de la sala acerca del artículo 10 LCS, recordando que lo determinante es que no se prescinda de las respuestas del asegurado, no tanto que actúe un mediador.

1.ª) Es un hecho probado que el cuestionario fue cumplimentado por el agente con las respuestas que facilitó la esposa del asegurado o, lo que es lo mismo, que no fue el asegurado quien contestó a las preguntas del agente, ya que no estuvo presente cuando se cumplimentó el cuestionario ni el agente llegó a hablar con él. Tampoco se discute que la compañía aceptó sin reparo que el cuestionario se cumplimentara en estas circunstancias, esto es, con las respuestas sobre su salud dadas por persona distinta del asegurado, pues el agente necesariamente tuvo que advertir que la declarante no era la persona asegurada.
Estas circunstancias permiten aplicar el criterio de la sentencia 681/2023 que, a diferencia del seguido por la 273/2018, concluyó que la compañía debe soportar las consecuencias de haber convertido su deber de presentar al  asegurado/tomador un verdadero cuestionario en un mero formalismo, sin que para ello sea óbice que el asegurado pudiera examinar la documentación contractual a posteriori en su domicilio antes de firmarla.

Debía descartarse la infracción del deber de declarar el riesgo cuando el asegurado no fue preguntado directamente. Además, el dolo o culpa grave solo cabe cuando existe:

«la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad».

Además, el cuestionario no era idóneo, porque la única pregunta asociable al episodio depresivo de 2003 no era suficientemente precisa para que el asegurado entendiera a qué riesgos se refería, dado que estaba transcrita con letras minúsculas y era ambigua. Se refería a las “depresiones”, y se ubicaba en el apartado de las enfermedades del sistema nervioso, pero cualquier persona media o razonable, sin conocimiento especializado, entiende que las “depresiones” afectan a la salud mental, no al sistema nervioso. El asegurado no podía entender con exactitud a qué patologías se hacía referencia con “depresiones”, más aún si el episodio de 2003 fue puntual y no requirió tratamiento continuado.

«En primer lugar, por el modo en que dicha pregunta se incorporó al documento (con un tamaño de letra minúsculo, que casi imposibilitaba su lectura y advertir que se le estaba preguntando por una patología  depresiva); y en segundo lugar, por la ambigüedad de su formulación, al aludirse a las «depresiones» dentro de las afecciones del sistema nervioso cuando comúnmente, sin conocimientos médicos, son entendidas como un tipo de patología, trastorno o enfermedad que fundamentalmente afecta a la salud mental y que nada o poco tiene que ver con las restantes patologías -neuralgias, vértigo, epilepsia- también mencionadas en el enunciado de la misma pregunta.»

En resumen, la Sala estimó el recurso de la viuda y condenó a la aseguradora al pago de la indemnización.

Conclusión

La aseguradora debe soportar las consecuencias de emplear preguntas ambiguas o imprecisas. No es admisible que el cuestionario de salud se rellene por una tercera persona sin presencia siquiera del asegurado. En estas situaciones, la aseguradora deberá indemnizar.

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